نحوه تزریق در مفصل کارپومتاکارپال

آنچه در این پست می‌خوانید

• مقدمه: اهمیت تزریق در مفاصل کارپومتاکارپال
• آناتومی کاربردی مفاصل کارپومتاکارپال برای تزریق
• اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها
• آماده‌سازی بیمار و تجهیزات
• تکنیک تزریق در مفاصل کارپومتاکارپال
• عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها
• مراقبت‌های پس از تزریق

مقدمه: اهمیت تزریق در مفاصل کارپومتاکارپال

مفاصل کارپومتاکارپال (CMC) دست، محل اتصال استخوان‌های کارپال (مچ دست) به استخوان‌های متاکارپال (کف دست) هستند. در انسان، پنج مفصل CMC وجود دارد که هر یک نقش‌های متفاوتی در عملکرد دست ایفا می‌کنند. شایع‌ترین و از نظر بالینی مهم‌ترین مفصل CMC، مفصل CMC اول یا مفصل CMC شست است که بین استخوان تراپزیوم و پایه متاکارپال اول قرار دارد. این مفصل به دلیل تحرک بالا و نقش حیاتی در حرکات اپوزیشن (مقابله) شست، مستعد آرتروز (استئوآرتریت) است که به آن ریزوآرتروز (Rhizarthrosis) نیز گفته می‌شود. درد و ناتوانی ناشی از آرتروز CMC شست می‌تواند به شدت کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار دهد. تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئیدها، اسید هیالورونیک، و اخیراً فرآورده‌های اتولوگ مانند PRP و اگزوزوم، می‌تواند در مدیریت درد و التهاب این مفاصل، به ویژه مفصل CMC شست، موثر باشد. تزریق در سایر مفاصل CMC نیز در موارد خاص اندیکاسیون دارد.

آناتومی کاربردی مفاصل کارپومتاکارپال برای تزریق

مفاصل CMC، پنج مفصل سینوویال هستند که استخوان‌های متاکارپال را به استخوان‌های مچ دست متصل می‌کنند.

مفصل CMC اول (شست):

این مفصل بین استخوان تراپزیوم (از استخوان‌های کارپال ردیف دیستال) و پایه استخوان متاکارپال اول (شست) قرار دارد. این یک مفصل سادل (زین‌مانند) است که امکان دامنه حرکتی وسیع (فلکسیون، اکستنسیون، ابداکسیون، اداکسیون، و اپوزیشن) را فراهم می‌کند.

لندمارک‌های مهم برای CMC اول:

• استخوان تراپزیوم: در قسمت رادیال مچ دست، در پایه انگشت شست قابل لمس است.
• قاعده متاکارپال اول: به سمت دیستال تراپزیوم قرار دارد.
• “سنافت باکس” (Snuffbox): یک فرورفتگی آناتومیک در قسمت رادیال مچ دست که توسط تاندون‌های اکستنسور پولیسیس لونگوس و اکستنسور پولیسیس برویس محدود می‌شود. مفصل CMC در عمق و قسمت پروگزیمال این ناحیه قرار دارد.

مفاصل CMC دوم تا پنجم:

این مفاصل بین استخوان‌های کارپال (تراپزوئید، کاپیتات، همیت) و پایه‌های متاکارپال دوم تا پنجم قرار دارند. این مفاصل به طور کلی دارای تحرک کمتری نسبت به مفصل CMC شست هستند و بیشتر در ثبات دست نقش دارند. مفصل CMC پنجم (انگشت کوچک) کمی متحرک‌تر است و به گرفتن اشیاء کمک می‌کند.

لندمارک‌های مهم برای CMC دوم تا پنجم:

• این مفاصل در قسمت پشتی دست، در محل اتصال استخوان‌های متاکارپال به مچ دست قابل لمس هستند.

ساختارهای حیاتی مجاور:

• عروق و اعصاب کوچک در قسمت پشتی دست وجود دارند که باید از آن‌ها اجتناب شود.
• تاندون‌های اکستنسور انگشتان در قسمت پشتی دست قرار دارند.

تزریق در مفاصل CMC معمولاً از رویکرد دورسال (پشتی) انجام می‌شود.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها

اندیکاسیون‌ها

• آرتروز مفصل CMC اول (شست) یا سایر مفاصل CMC که منجر به درد، تورم و محدودیت حرکتی شده است.
• آرتریت التهابی (مانند آرتریت روماتوئید، نقرس) موثر بر مفاصل CMC.
• سینوویت مفاصل CMC.
• درد مزمن در پایه شست یا کف دست که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده است.
• استفاده از فرآورده‌های اتولوگ (PRP، اگزوزوم) برای بهبود ترمیم غضروف و کاهش درد در آرتروز یا آسیب‌های مزمن مفاصل CMC.

کنتراندیکاسیون‌ها

• عفونت فعال در محل تزریق یا عفونت سیستمیک.
• کوآگولوپاتی شدید یا مصرف داروهای ضد انعقاد (نیاز به ارزیابی دقیق ریسک و بنفیت).
• حساسیت شناخته شده به هر یک از اجزای داروی تزریقی.
• شکستگی حاد یا آسیب شدید به بافت در محل تزریق.
• کنتراندیکاسیون‌های خاص برای هر نوع داروی تزریقی (مثلاً دیابت کنترل نشده برای کورتیکواستروئیدها).
• عدم همکاری بیمار.

آماده‌سازی بیمار و تجهیزات

آماده‌سازی بیمار

بیمار باید به طور کامل از روند تزریق، فواید، خطرات و مراقبت‌های پس از آن آگاه شود و رضایت‌نامه آگاهانه را امضا کند. بیمار در وضعیت نشسته با دست روی میز قرار می‌گیرد. دست باید به راحتی قابل دسترسی باشد و مفصل مورد نظر به وضوح مشخص شود.

تجهیزات مورد نیاز

• دستگاه اولتراسوند با پروب خطی (Linear probe) با فرکانس بالا (معمولاً 7-15 MHz) (توصیه شده، به ویژه برای CMC شست و سایر مفاصل کوچک).
• ژل اولتراسوند استریل (در صورت استفاده از اولتراسوند)
• سوزن‌های کوچک و ظریف (معمولاً 25-27 گیج، 0.5 تا 1 اینچ)
• سرنگ‌های استریل (1 میلی‌لیتر یا 3 میلی‌لیتر)
• داروی تزریقی (کورتیکواستروئید، اسید هیالورونیک، PRP، اگزوزوم، PRF)
• محلول ضدعفونی‌کننده پوست (مثل کلرهگزیدین یا پوویدون آیوداین)
• دستکش استریل، درپ‌های استریل
• پانسمان استریل
• لیدوکائین 1% یا 2% برای بی‌حسی موضعی
• در صورت نیاز: کیت PRP، کیت اگزوزوم اتولوگ، کیت PRF (محصولات ایران پی آر پی)

تکنیک تزریق در مفاصل کارپومتاکارپال

تزریق در مفصل CMC شست را می‌توان با لمس (کورکورانه) انجام داد، اما استفاده از هدایت اولتراسوند دقت آن را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد و برای مفصل CMC شست و سایر مفاصل CMC کوچک به شدت توصیه می‌شود.

تکنیک تزریق در مفصل CMC اول (شست) با لمس (کورکورانه):

1. مشخص کردن محل تزریق:
   • انگشت شست بیمار را در وضعیت اپوزیشن قرار داده و سپس به آرامی آن را به سمت فلکسیون و اکستنسیون حرکت دهید تا فضای مفصلی CMC را بین تراپزیوم و قاعده متاکارپال اول لمس کنید. این فضا معمولاً در قسمت دورسال-رادیال مفصل قابل لمس است.
   • نقطه ورود سوزن معمولاً در قسمت دورسال-رادیال مفصل، جایی که یک فرورفتگی کوچک قابل لمس است، انتخاب می‌شود.
2. آماده‌سازی استریل:
   • پوست محل تزریق را با محلول ضدعفونی‌کننده به دقت تمیز کنید.
   • با استفاده از درپ‌های استریل، یک میدان استریل ایجاد کنید.
   • دستکش استریل بپوشید.
3. بی‌حسی موضعی:
   • مقدار کمی لیدوکائین 1% یا 2% را با یک سوزن ظریف (مثلاً 27 گیج) به صورت زیر جلدی در محل ورود سوزن تزریق کنید.
4. تزریق داخل مفصلی:
   • سوزن (25-27 گیج) را به صورت عمود بر پوست یا با زاویه کمی مایل به سمت فضای مفصلی وارد کنید.
   • سوزن را به آرامی پیش ببرید. عمق ورود سوزن معمولاً کم است (حدود 0.5 تا 1.5 سانتی‌متر). ممکن است احساس کنید که سوزن به غضروف یا استخوان برخورد می‌کند؛ در این صورت، کمی سوزن را عقب بکشید تا در فضای مفصلی قرار گیرد.
   • یک آسپیراسیون ملایم با سرنگ انجام دهید تا مطمئن شوید وارد رگ خونی نشده‌اید.
   • داروی تزریقی (مانند کورتیکواستروئید، اسید هیالورونیک، PRP یا اگزوزوم) را به آرامی تزریق کنید. در صورت مقاومت شدید، سوزن ممکن است در بافت نرم باشد و باید کمی تغییر موقعیت داده شود.
   • پس از تزریق، سوزن را به آرامی بیرون بکشید و محل تزریق را با یک پنبه استریل فشار دهید.
   • محل تزریق را با پانسمان استریل بپوشانید.

تکنیک تزریق با هدایت اولتراسوند (برای همه مفاصل CMC):

1. مشخص کردن آناتومی:
   • پروب خطی (Linear probe) را به صورت طولی (Longitudinal) یا عرضی (Transverse) روی مفصل CMC مورد نظر قرار دهید.
   • فضای مفصلی CMC به صورت یک شکاف هیپواکو (Hypoechoic cleft) بین استخوان‌های کارپال و متاکارپال مشاهده می‌شود.
   • عروق و اعصاب کوچک را با استفاده از داپلر رنگی شناسایی و از مسیر سوزن دور نگه دارید.
2. مراحل استریل‌سازی و بی‌حسی: مشابه تزریق با لمس.
3. ورود سوزن و تزریق:
   • سوزن (25-27 گیج) را با رویکرد در صفحه (In-plane) یا خارج از صفحه (Out-of-plane) وارد کنید. رویکرد In-plane (که تمام مسیر سوزن در تصویر اولتراسوند قابل مشاهده است) به دلیل ایمنی بیشتر ارجح است.
   • سوزن را به آرامی و تحت مشاهده مستقیم اولتراسوند به سمت فضای مفصلی CMC هدایت کنید.
   • نوک سوزن باید به فضای مفصلی برسد.
   • آسپیراسیون انجام دهید.
   • داروی تزریقی را به آرامی تزریق کنید و انتشار آن را در فضای مفصلی مشاهده کنید تا از قرارگیری صحیح مطمئن شوید.
   • سوزن را خارج کرده و پانسمان کنید.

عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها

تزریق در مفاصل CMC به طور کلی ایمن است، اما عوارض احتمالی شامل موارد زیر است:

• درد یا ناراحتی موقت: شایع‌ترین عارضه است و معمولاً با کمپرس سرد و مسکن‌های OTC قابل کنترل است.
• هماتوم یا کبودی: ممکن است در محل تزریق رخ دهد.
• عفونت: نادر است اما جدی. رعایت دقیق اصول استریلیزاسیون برای جلوگیری از آن حیاتی است.
• آتروفی چربی زیر پوستی یا تغییر رنگ پوست: به ویژه در تزریقات مکرر کورتیکواستروئیدها.
• آسیب عصبی یا تاندونی: سوراخ شدن یا تحریک اعصاب یا تاندون‌های کوچک مجاور، به ویژه در تزریقات کورکورانه.
• فلاغ (Flare) پس از تزریق PRP یا اگزوزوم: ممکن است در ساعات اولیه پس از تزریق فرآورده‌های اتولوگ، به دلیل پاسخ التهابی اولیه، افزایش درد وجود داشته باشد که معمولاً موقتی است.

مدیریت عوارض نیازمند آگاهی کامل پزشک از آن‌ها و توانایی تشخیص و درمان به موقع است. آموزش جامع بیمار در مورد علائم هشداردهنده پس از تزریق بسیار مهم است.

مراقبت‌های پس از تزریق

• استراحت نسبی: توصیه می‌شود که بیمار برای 24 تا 48 ساعت پس از تزریق، از فعالیت‌های سنگین و فشار روی دست و مفصل تزریق‌شده خودداری کند.
• کمپرس سرد: استفاده از کمپرس سرد در محل تزریق برای کاهش درد و تورم در ساعات اولیه پس از تزریق مفید است.
• مسکن: در صورت نیاز، مسکن‌های بدون نسخه مانند استامینوفن می‌توانند برای کنترل درد استفاده شوند.
• پرهیز از NSAIDs: در تزریقات PRP و اگزوزوم، توصیه می‌شود از مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) برای حداقل 1-2 هفته پرهیز شود، زیرا ممکن است در روند ترمیم طبیعی تداخل ایجاد کنند.
• باندپیچی یا بریس: در برخی موارد، پزشک ممکن است برای حمایت از مفصل و کاهش حرکت، استفاده از یک بریس یا باندپیچی نرم را برای چند روز توصیه کند.
• بازگشت تدریجی به فعالیت: پس از کاهش درد اولیه، بیمار می‌تواند به تدریج به فعالیت‌های عادی بازگردد.
• فیزیوتراپی: در برخی موارد، تمرینات توانبخشی برای بهبود دامنه حرکتی و قدرت دست توصیه می‌شود.
• پیگیری: بیمار باید برای ارزیابی اثربخشی درمان و بررسی هرگونه عارضه احتمالی، پیگیری شود.

ایران پی آر پی، با ارائه کیت‌های PRP، کیت اگزوزوم اتولوگ و کیت PRF، به پزشکان کمک می‌کند تا با بهره‌گیری از آخرین دستاوردهای پزشکی بازساختی، نتایج درمانی بهتری را برای بیماران مبتلا به مشکلات مفاصل کارپومتاکارپال به ارمغان آورند. این محصولات با تحریک فرآیندهای ترمیمی طبیعی بدن، به کاهش درد و بهبود عملکرد مفصل کمک می‌کنند و استفاده ایمن از آن‌ها در کنار تکنیک‌های هدایت‌شده، کلید موفقیت در درمان است.