نحوه تزریق در تاندون فلکسور انگشتان

آنچه در این پست می‌خوانید:

• آناتومی کاربردی تاندون‌های فلکسور انگشتان
• اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق در تاندون فلکسور
• آمادگی‌های پیش از تزریق و نکات تکنیکی
• عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها
• مراقبت‌های پس از تزریق

آناتومی کاربردی تاندون‌های فلکسور انگشتان

آشنایی دقیق با آناتومی تاندون‌های فلکسور انگشتان و ساختارهای اطراف آن‌ها برای یک تزریق ایمن و مؤثر ضروری است. تاندون‌های فلکسور سطحی (FDS) و عمقی (FDP) مسئول خم کردن مفاصل انگشتان هستند. این تاندون‌ها در غلاف‌های سینوویال محصور شده‌اند که از اصطکاک جلوگیری می‌کنند و تغذیه تاندون را فراهم می‌آورند. در مسیر خود، تاندون‌ها از طریق سیستم قرقره‌ای (پولی) فیبرواستخوانی عبور می‌کنند که آن‌ها را نزدیک استخوان‌ها نگه می‌دارد و کارایی مکانیکی آن‌ها را افزایش می‌دهد.

ساختارهای مهم آناتومیک

• **تاندون‌های فلکسور سطحی (FDS) و عمقی (FDP):** FDS به فالانکس میانی و FDP به فالانکس انتهایی متصل می‌شود.
• **غلاف سینوویال:** محفظه‌ای حاوی مایع سینوویال که تاندون‌ها را احاطه کرده است. التهاب این غلاف (تنوسینوویت) یکی از شایع‌ترین اندیکاسیون‌های تزریق است.
• **سیستم قرقره‌ای (Pulley System):** شامل قرقره‌های حلقوی (A1-A5) و متقاطع (C1-C3). قرقره A1 در سطح مفصل متاکارپوفالانژیال (MCP) یکی از نقاط شایع درگیر در بیماری انگشت ماشه‌ای (Trigger Finger) است.
• **عروق و اعصاب:** اعصاب دیجیتال و عروق همراه آن‌ها در مجاورت تاندون‌ها قرار دارند و باید در هنگام تزریق از آسیب به آن‌ها اجتناب شود. عصب دیجیتال کف دستی مشترک و شاخه‌های آن در کنار تاندون‌ها حرکت می‌کنند.

شناسایی دقیق محل تزریق، به ویژه در شرایطی مانند انگشت ماشه‌ای، که معمولاً در سطح قرقره A1 اتفاق می‌افتد، حیاتی است. این نقطه معمولاً در قاعده انگشت، در سمت کف دستی، و در خط مفصل MCP قابل لمس است.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق در تاندون فلکسور

تزریق در تاندون فلکسور انگشتان، به ویژه تزریق کورتیکواستروئیدها یا عوامل بیولوژیک مانند PRP، PRF و اگزوزوم، در موارد انتخابی می‌تواند بسیار مؤثر باشد.

اندیکاسیون‌ها

• **انگشت ماشه‌ای (Trigger Finger / Stenosing Tenosynovitis):** شایع‌ترین اندیکاسیون. التهاب و ضخیم شدن غلاف تاندون فلکسور (معمولاً در سطح قرقره A1) که منجر به گیر کردن و قفل شدن انگشت می‌شود. تزریق در این ناحیه می‌تواند التهاب را کاهش داده و حرکت تاندون را تسهیل کند.
• **تنوسینوویت‌های مزمن:** التهاب غلاف تاندون فلکسور ناشی از استفاده بیش از حد یا بیماری‌های التهابی سیستمیک.
• **دردهای موضعی تاندونی:** در مواردی که درد ناشی از التهاب یا دژنراسیون موضعی تاندون باشد.
• **برخی موارد از آسیب‌های تاندونی حاد یا مزمن:** به ویژه در استفاده از کیت‌های PRP، کیت‌های اگزوزوم اتولوگ و کیت‌های PRF برای تسریع روند بهبودی و بازسازی بافت.

کنتراندیکاسیون‌ها

• **عفونت فعال در محل تزریق یا عفونت سیستمیک:** خطر گسترش عفونت به فضای تاندون و غلاف آن.
• **آلرژی شناخته شده به داروهای مورد استفاده:** به ویژه به کورتیکواستروئیدها یا بی‌حس‌کننده‌های موضعی.
• **اختلالات انعقادی شدید یا مصرف داروهای ضد انعقاد قوی:** افزایش خطر هماتوم. (در صورت لزوم، باید با پزشک معالج بیمار برای قطع موقت داروهای ضد انعقاد مشورت شود.)
• **وجود پروتز در نزدیکی محل تزریق:** افزایش خطر عفونت پروتز.
• **دیابت کنترل نشده (برای تزریق کورتیکواستروئید):** کورتیکواستروئیدها می‌توانند باعث افزایش موقت قند خون شوند.
• **پارگی کامل تاندون:** تزریق در این موارد بی‌فایده بوده و نیاز به جراحی است.
• **بارداری (برای برخی داروها):** ارزیابی دقیق ریسک و فایده.

آمادگی‌های پیش از تزریق و نکات تکنیکی

انجام صحیح تزریق نیازمند دقت، رعایت اصول استریل و تکنیک مناسب است.

آمادگی بیمار و تجهیزات

• **توضیح کامل به بیمار:** شرح روند، فواید، خطرات و عوارض احتمالی. کسب رضایت آگاهانه.
• **وضعیت بیمار:** بیمار به حالت نشسته یا خوابیده راحت باشد و دست به صورت ثابت و با کف دست رو به بالا روی یک سطح قرار گیرد. انگشت مورد نظر باید کمی خم باشد تا تاندون‌ها در حالت شل‌تری قرار گیرند.
• **ضدعفونی:** شستشوی دقیق دست‌ها با آب و صابون، سپس استفاده از محلول ضدعفونی کننده مناسب (مانند بتادین یا کلرهگزیدین) در محل تزریق و ناحیه اطراف آن. اجازه دهید محلول خشک شود.
• **استفاده از دستکش استریل:** برای پزشک.
• **لوازم مورد نیاز:**
  • سرنگ با حجم مناسب (مثلاً 1 میلی‌لیتر یا 2 میلی‌لیتر).
  • سوزن گیج 25 یا 27 با طول مناسب (حدود 1 تا 1.5 اینچ) برای تزریق دقیق.
  • داروی تزریقی (مثلاً کورتیکواستروئید (تریامسینولون استوناید 10 میلی‌گرم) به همراه بی‌حس‌کننده موضعی (لیدوکائین 1% بدون اپی‌نفرین) یا کیت PRP، کیت اگزوزوم اتولوگ، کیت PRF).
  • گاز استریل و چسب زخم.
  • در صورت نیاز برای تزریق‌های دقیق‌تر و هدایت بهتر، از سونوگرافی استفاده شود.

تکنیک تزریق (با یا بدون هدایت سونوگرافی)

تکنیک بدون هدایت سونوگرافی (برای انگشت ماشه‌ای)

1. **تعیین محل تزریق:** محل قرقره A1 را در قاعده انگشت (در سمت کف دستی، در خط مفصل MCP) لمس کنید. این ناحیه معمولاً حساس و گاهی با یک ندول کوچک همراه است.
2. **کشش پوست:** پوست را در محل تزریق کمی بکشید تا محل ورود سوزن دقیق‌تر شود و پس از تزریق، مسیر سوزن جابجا شود (تکنیک Z-track) تا از نشت دارو جلوگیری شود.
3. **ورود سوزن:** سوزن را با زاویه 45 درجه یا نزدیک به عمود (بسته به عمق مورد نظر) و با احتیاط وارد پوست کنید. هدف، ورود به غلاف تاندون است، نه داخل خود تاندون.
4. **احساس “پاپ”:** در برخی موارد، هنگام عبور از غلاف تاندون، ممکن است حس “پاپ” ظریفی را احساس کنید.
5. **آسپیراسیون:** قبل از تزریق، سرنگ را کمی به عقب بکشید (آسپیراسیون) تا مطمئن شوید وارد رگ خونی نشده‌اید.
6. **تزریق آهسته:** دارو را به آرامی تزریق کنید. اگر مقاومت زیادی احساس کردید یا بیمار درد شدیدی گزارش کرد، ممکن است سوزن داخل تاندون باشد. در این صورت، کمی سوزن را عقب کشیده یا تغییر جهت دهید. دارو باید به راحتی در غلاف تاندون پخش شود.
7. **خروج سوزن:** پس از تزریق کامل، سوزن را با دقت و به سرعت خارج کنید.
8. **فشار ملایم:** بلافاصله پس از خروج سوزن، یک گاز استریل روی محل قرار داده و فشار ملایمی اعمال کنید تا از خونریزی یا نشت دارو جلوگیری شود.

تکنیک با هدایت سونوگرافی

استفاده از سونوگرافی به ویژه برای تزریقات پیچیده‌تر، تزریق دقیق‌تر به غلاف تاندون و اجتناب از آسیب به ساختارهای اطراف توصیه می‌شود. این روش دقت تزریق را به شدت افزایش می‌دهد و خطر عوارض را کاهش می‌دهد.

1. **آماده‌سازی:** مشابه بالا، با افزودن ژل سونوگرافی استریل و پوشش پروب سونوگرافی.
2. **تصویربرداری:** پروب خطی با فرکانس بالا (مثلاً 10-18 مگاهرتز) برای شناسایی تاندون‌های فلکسور، غلاف سینوویال، قرقره‌ها، عروق و اعصاب.
3. **مسیر سوزن:** سوزن را در نمای In-plane یا Out-of-plane وارد کنید و مسیر آن را به صورت زنده روی مانیتور دنبال کنید تا نوک سوزن دقیقاً در فضای غلاف تاندون قرار گیرد.
4. **تزریق و مشاهده:** هنگام تزریق، پخش شدن دارو در اطراف تاندون در فضای غلاف سینوویال قابل مشاهده خواهد بود (پدیده “هیدرودیسکشن”).

عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها

هرچند تزریق در تاندون فلکسور معمولاً ایمن است، اما آگاهی از عوارض احتمالی و نحوه مدیریت آن‌ها ضروری است.

عوارض احتمالی

• **درد و کبودی در محل تزریق:** شایع‌ترین عارضه، معمولاً خفیف و موقتی است.
• **عفونت:** خطر بسیار نادر اما جدی. رعایت دقیق اصول استریل ضروری است.
• **آسیب به تاندون:** تزریق مستقیم داخل تاندون می‌تواند منجر به ضعف، پارگی یا دژنراسیون تاندون شود. به همین دلیل تزریق باید در غلاف تاندون انجام شود نه داخل خود تاندون.
• **آسیب به عروق یا اعصاب:** منجر به هماتوم، بی‌حسی موقت یا پایدار، یا ضعف عضلانی می‌شود.
• **آتروفی چربی زیر پوستی و دپیگمانتاسیون:** در محل تزریق کورتیکواستروئید، به ویژه با دوزهای بالا یا تزریق سطحی.
• **شعله‌ور شدن درد (Flare-up):** افزایش موقت درد پس از تزریق کورتیکواستروئید، که معمولاً در 24-48 ساعت اول رخ می‌دهد.
• **بالا رفتن قند خون:** در بیماران دیابتی پس از تزریق کورتیکواستروئید.
• **عدم بهبود یا عود علائم:** در برخی موارد، تزریق ممکن است مؤثر نباشد یا علائم پس از مدتی عود کنند.

مدیریت عوارض

• **درد و کبودی:** کمپرس سرد، مسکن‌های بدون نسخه (مانند استامینوفن یا ایبوپروفن).
• **عفونت:** علائم عفونت شامل قرمزی، تورم، گرمی، درد شدید و تب است. در صورت بروز، نیاز به ارجاع فوری به پزشک و درمان آنتی‌بیوتیکی است.
• **آسیب تاندون/عصب/رگ:** ارزیابی دقیق، در صورت لزوم مشاوره با متخصص ارتوپدی یا جراح اعصاب.
• **آتروفی/دپیگمانتاسیون:** معمولاً برگشت‌پذیر نیستند اما از نظر عملکردی مشکلی ایجاد نمی‌کنند.
• **شعله‌ور شدن درد:** کمپرس سرد و مسکن‌های خوراکی.
• **بالا رفتن قند خون:** پایش دقیق قند خون در بیماران دیابتی و تنظیم دوز انسولین یا داروهای خوراکی در صورت لزوم.

مراقبت‌های پس از تزریق

مراقبت‌های صحیح پس از تزریق می‌تواند به کاهش عوارض و بهبود نتایج کمک کند.

• **فعالیت:** توصیه می‌شود برای 24 تا 48 ساعت اول پس از تزریق، از فعالیت‌های شدید با دست و انگشت تزریق شده خودداری شود. فعالیت‌های معمول روزانه اشکالی ندارد.
• **درد و تورم:** استفاده از کمپرس سرد بر روی محل تزریق برای 15-20 دقیقه هر چند ساعت یک بار در روز اول می‌تواند به کاهش درد و تورم کمک کند.
• **داروها:** در صورت لزوم، مسکن‌های بدون نسخه مانند استامینوفن یا ایبوپروفن برای کنترل درد.
• **پایش علائم:** به بیمار آموزش دهید در صورت بروز علائمی مانند افزایش درد، قرمزی، تورم، گرمی یا تب، فوراً به پزشک مراجعه کند.
• **پیگیری:** معمولاً یک جلسه پیگیری چند هفته پس از تزریق برای ارزیابی اثربخشی و تصمیم‌گیری در مورد مراحل بعدی درمان (مانند فیزیوتراپی، تزریق مجدد یا جراحی) توصیه می‌شود.

تزریق در تاندون فلکسور انگشتان، به ویژه برای درمان انگشت ماشه‌ای، یک روش درمانی مؤثر و کم‌تهاجمی است. با رعایت دقیق اصول آناتومیک، تکنیک صحیح، و مراقبت‌های پس از تزریق، می‌توان نتایج بالینی مطلوبی را برای بیماران فراهم آورد. در مواردی که نیاز به تحریک بازسازی بافت و بهبود طولانی‌مدت باشد، استفاده از محصولات پیشرفته مانند کیت‌های PRP، کیت‌های اگزوزوم اتولوگ و کیت‌های PRF که توسط برند ایران پی آر پی عرضه می‌شوند، می‌تواند گزینه‌های درمانی نویدبخشی را ارائه دهد.