تکنیک تزریق در مفصل گلنوهومرال شانه

آنچه در این پست می‌خوانید:

• مروری بر آناتومی مفصل گلنوهومرال
• اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق
• آماده‌سازی بیمار و نکات تکنیکی تزریق
• عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها
• مراقبت‌های پس از تزریق
• نقش محصولات ایران پی آر پی در درمان‌های مفصلی شانه

مروری بر آناتومی مفصل گلنوهومرال

مفصل گلنوهومرال (GH) یک مفصل سینوویال از نوع گوی و کاسه است که از سر استخوان بازو (Head of Humerus) و حفره گلنوئید (Glenoid Fossa) استخوان کتف (Scapula) تشکیل شده است. این مفصل به دلیل تحرک بالا، مستعد آسیب‌ها و بیماری‌های مختلفی است. کپسول مفصلی، رباط‌ها (مانند رباط‌های گلنوهومرال فوقانی، میانی و تحتانی) و عضلات روتاتور کاف (سوپرااسپیناتوس، اینفرااسپیناتوس، ترس مینور و ساب‌اسکاپولاریس) در ثبات و عملکرد این مفصل نقش حیاتی دارند. شناخت دقیق آناتومی سطحی و عمقی این ناحیه برای انجام تزریق ایمن و موثر ضروری است.

لندمارک‌های آناتومیک مهم

• آکرومیون (Acromion)
• کلاویکل (Clavicle)
• کوراکوئید پروسس (Coracoid Process)
• سر استخوان بازو
• عضله دلتوئید (Deltoid Muscle)

برای تزریق صحیح، معمولاً از رویکرد خلفی (Posterior Approach) یا رویکرد قدامی (Anterior Approach) استفاده می‌شود که هر کدام لندمارک‌های خاص خود را دارند. در رویکرد خلفی، آکرومیون و سر استخوان بازو لندمارک‌های اصلی هستند، در حالی که در رویکرد قدامی، کوراکوئید پروسس و سر بازو اهمیت بیشتری دارند.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق

تزریق داخل مفصل گلنوهومرال یک روش درمانی رایج برای مدیریت درد و التهاب در شانه است.

اندیکاسیون‌ها

• استئوآرتریت (Osteoarthritis): کاهش درد و بهبود عملکرد در بیماران مبتلا به آرتروز شانه.
• آرتریت روماتوئید (Rheumatoid Arthritis) و سایر آرتریت‌های التهابی: کنترل التهاب و درد.
• شانه یخ‌زده (Adhesive Capsulitis / Frozen Shoulder): کاهش درد و بهبود دامنه حرکتی، به خصوص در فاز التهابی.
• سینوویت (Synovitis): التهاب غشای سینوویال.
• بورسیت ساب‌آکرومیال (Subacromial Bursitis): اگرچه تزریق معمولاً در فضای ساب‌آکرومیال انجام می‌شود، اما گاهی در تشخیص افتراقی، تزریق داخل مفصلی نیز مد نظر قرار می‌گیرد.
• آسیب‌های روتاتور کاف (Rotator Cuff Injuries): در برخی موارد برای کاهش درد و التهاب قبل یا بعد از فیزیوتراپی.
• تزریق عوامل بیولوژیک: تزریق PRP، اگزوزوم اتولوگ و PRF برای ترمیم بافت و کاهش التهاب (محصولات ایران پی آر پی).

کنتراندیکاسیون‌ها

• عفونت فعال در محل تزریق یا عفونت سیستمیک: افزایش خطر عفونت مفصلی (آرتریت سپتیک).
• کوآگولوپاتی شدید یا مصرف داروهای ضد انعقاد قوی: افزایش خطر همارتروز.
• شکستگی حاد در مفصل: ممکن است وضعیت را بدتر کند.
• آلرژی شناخته شده به داروهای مورد استفاده: مانند کورتیکواستروئیدها یا بی‌حس‌کننده‌های موضعی.
• پروتز مفصلی (آرتروپلاستی): معمولاً تزریق داخل مفصل پروتزی توصیه نمی‌شود.
• عدم همکاری بیمار: برای اطمینان از قرارگیری صحیح سوزن.
• دیابت کنترل نشده (برای کورتیکواستروئیدها): کورتیکواستروئیدها می‌توانند سطح قند خون را افزایش دهند.

آماده‌سازی بیمار و نکات تکنیکی تزریق

انجام تزریق مفصل گلنوهومرال نیازمند دقت و رعایت اصول استریل است.

آماده‌سازی بیمار

• توضیح کامل پروسیجر: به بیمار در مورد مراحل تزریق، فواید، عوارض احتمالی و مراقبت‌های پس از آن توضیح دهید و رضایت آگاهانه (Informed Consent) را دریافت کنید.
• پوزیشن بیمار: بیمار معمولاً در وضعیت نشسته یا خوابیده به پشت قرار می‌گیرد. در رویکرد خلفی، بیمار نشسته و ساعد روی ران قرار می‌گیرد. در رویکرد قدامی، بیمار می‌تواند نشسته یا خوابیده به پشت باشد.
• آماده‌سازی پوست: محل تزریق باید به دقت با محلول ضدعفونی‌کننده (مانند بتادین یا کلرهگزیدین) تمیز شود. اجازه دهید محلول خشک شود.
• استریل کردن: استفاده از دستکش استریل، گان و درپ استریل الزامی است.

نکات تکنیکی تزریق

دو رویکرد اصلی برای تزریق مفصل گلنوهومرال وجود دارد:

رویکرد خلفی (Posterior Approach)

این رویکرد به دلیل فاصله بیشتر از ساختارهای حیاتی مانند عروق و اعصاب، اغلب ترجیح داده می‌شود.

1. تعیین لندمارک: آکرومیون را لمس کنید و از گوشه خلفی و خارجی (Posterolateral Corner) آن، حدود 2-3 سانتی‌متر به سمت پایین و داخل حرکت کنید. این نقطه معمولاً در فضای بین سر بازو و حفره گلنوئید قرار دارد.
2. بی‌حسی موضعی: پوست و بافت‌های زیرین را با لیدوکائین 1% بی‌حس کنید.
3. ورود سوزن: سوزن (معمولاً گیج 22-25، طول 1.5 اینچ) را عمود بر پوست یا با زاویه کمی به سمت داخل و بالا وارد کنید. سوزن را به آرامی پیش ببرید تا به استخوان برخورد کند (معمولاً سر بازو).
4. تغییر جهت: سوزن را کمی عقب کشیده و سپس با زاویه ملایم (حدود 15-30 درجه) به سمت داخل و پایین (به سمت کوراکوئید پروسس) هدایت کنید. با عبور از کپسول مفصلی، معمولاً احساس “give” (کاهش مقاومت) خواهید کرد.
5. آسپیراسیون: قبل از تزریق دارو، آسپیراسیون انجام دهید تا از عدم ورود به رگ خونی اطمینان حاصل شود. خروج مایع سینوویال شفاف یا کمی زرد رنگ، نشان‌دهنده قرارگیری صحیح سوزن است.
6. تزریق دارو: دارو (کورتیکواستروئید، بی‌حس‌کننده، PRP، اگزوزوم یا PRF) را به آرامی تزریق کنید. در صورت احساس مقاومت شدید، سوزن را کمی عقب یا جلو ببرید.
7. خروج سوزن: سوزن را به آرامی خارج کرده و محل تزریق را با پنبه الکل یا گاز استریل فشار دهید.

رویکرد قدامی (Anterior Approach)

این رویکرد نیز در برخی موارد استفاده می‌شود، به خصوص اگر بیمار نتواند به راحتی در پوزیشن خلفی قرار گیرد.

1. تعیین لندمارک: کوراکوئید پروسس را لمس کنید. نقطه ورود معمولاً حدود 1-2 سانتی‌متر جانبی و 1-2 سانتی‌متر تحتانی از نوک کوراکوئید پروسس است.
2. ورود سوزن: سوزن (معمولاً گیج 22-25، طول 1.5 اینچ) را با زاویه کمی به سمت خلفی و جانبی (به سمت حفره گلنوئید) وارد کنید. هدف عبور از فضای بین سر بازو و کوراکوئید پروسس است.
3. تایید محل: همانند رویکرد خلفی، پس از ورود، آسپیراسیون انجام دهید.
4. تزریق و خروج: دارو را تزریق کرده و سوزن را خارج کنید.

نکته مهم: استفاده از گاید سونوگرافی (Ultrasound Guidance) می‌تواند دقت تزریق را به طور قابل توجهی افزایش دهد، به خصوص برای پزشکان کم‌تجربه یا در موارد آناتومی دشوار. سونوگرافی امکان مشاهده مستقیم سوزن، محل قرارگیری آن در مفصل و توزیع دارو را فراهم می‌کند و خطر آسیب به ساختارهای مجاور را کاهش می‌دهد.

عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها

هرچند تزریق داخل مفصل گلنوهومرال به‌طور کلی ایمن است، اما ممکن است عوارضی داشته باشد:

عوارض شایع

• درد در محل تزریق: معمولاً خفیف و موقتی است و با کمپرس سرد یا مسکن‌های OTC قابل کنترل است.
• کبودی یا هماتوم: ناشی از آسیب به عروق کوچک. معمولاً خود به خود برطرف می‌شود.
• برافروختگی (Flare-up) پس از تزریق کورتیکواستروئید: افزایش موقت درد و التهاب برای 24-48 ساعت. با استراحت و کمپرس سرد مدیریت می‌شود.

عوارض نادر اما جدی

• عفونت مفصلی (Septic Arthritis): جدی‌ترین عارضه. علائم شامل درد شدید، تورم، قرمزی، گرمی، تب و لرز است. در صورت بروز، نیاز به بستری، آنتی‌بیوتیک و درناژ مفصل دارد. رعایت کامل اصول استریل برای پیشگیری حیاتی است.
• آسیب عصبی: آسیب به اعصاب مجاور (مانند عصب اگزیلاری یا عصب موسکولوکوتانئوس) که می‌تواند منجر به ضعف یا بی‌حسی شود. استفاده از لندمارک‌های دقیق و گاید سونوگرافی خطر را کاهش می‌دهد.
• آسیب عروقی: سوراخ شدن شریان یا ورید، منجر به خونریزی.
• آتروفی چربی زیر پوستی یا تغییر رنگ پوست: در محل تزریق کورتیکواستروئید، به خصوص در تزریق‌های سطحی.
• آسیب تاندون: تزریق مستقیم کورتیکواستروئید به داخل تاندون (مخصوصاً تاندون‌های روتاتور کاف) می‌تواند منجر به ضعف و پارگی تاندون شود.
• افزایش قند خون: در بیماران دیابتی پس از تزریق کورتیکواستروئید.

مراقبت‌های پس از تزریق

توصیه‌های پس از تزریق به نوع ماده تزریق شده و وضعیت بالینی بیمار بستگی دارد:

• استراحت: توصیه می‌شود بیمار برای 24 تا 48 ساعت پس از تزریق، از فعالیت‌های سنگین و بالا بردن شانه خودداری کند.
• کمپرس سرد: در صورت درد یا تورم در محل تزریق، استفاده از کمپرس سرد می‌تواند مفید باشد.
• مسکن‌ها: در صورت نیاز، مسکن‌های بدون نسخه (مانند استامینوفن یا ایبوپروفن) استفاده شود.
• عدم شنا و دوش گرفتن: حداقل تا 24 ساعت پس از تزریق، از دوش گرفتن یا غوطه‌ور شدن در آب خودداری شود تا از عفونت محل تزریق جلوگیری شود.
• نظارت بر علائم: به بیمار آموزش دهید در صورت بروز علائمی مانند درد شدید و فزاینده، قرمزی، تورم، گرمی، تب یا لرز، بلافاصله به پزشک مراجعه کند.
• فیزیوتراپی: در بسیاری از موارد، تزریق تنها بخشی از برنامه درمانی جامع است. پس از کنترل درد و التهاب، فیزیوتراپی برای تقویت عضلات و بازگرداندن دامنه حرکتی مفصل ضروری است.
• پیگیری: بیمار باید برای ارزیابی پاسخ به درمان و ادامه برنامه درمانی، توسط پزشک پیگیری شود.

نقش محصولات ایران پی آر پی در درمان‌های مفصلی شانه

ایران پی آر پی به عنوان پیشرو در عرضه کیت‌های پیشرفته برای درمان‌های بازساختی، محصولات نوآورانه‌ای را برای بهبود نتایج درمانی در مفصل گلنوهومرال شانه ارائه می‌دهد:

• کیت PRP (پلاسمای غنی از پلاکت): PRP از خون خود بیمار تهیه می‌شود و حاوی غلظت بالایی از فاکتورهای رشد است که به ترمیم بافت آسیب‌دیده، کاهش التهاب و تسکین درد کمک می‌کند. تزریق PRP در مفصل شانه برای استئوآرتریت، آسیب‌های روتاتور کاف و شانه یخ‌زده می‌تواند بسیار موثر باشد.
• کیت اگزوزوم اتولوگ: اگزوزوم‌ها نانوذراتی هستند که توسط سلول‌ها ترشح می‌شوند و حاوی پروتئین‌ها، لیپیدها و RNA هستند که در ارتباطات سلولی و بازسازی بافت نقش دارند. استفاده از اگزوزوم‌های اتولوگ (از خود بیمار) یک رویکرد پیشرفته در پزشکی بازساختی است که پتانسیل ترمیم و کاهش التهاب بیشتری را فراهم می‌کند.
• کیت PRF (فیبرین غنی از پلاکت): PRF نیز از خون بیمار تهیه می‌شود و علاوه بر فاکتورهای رشد، دارای یک ماتریکس فیبرینی است که به آرامی فاکتورهای رشد را آزاد می‌کند و یک داربست طبیعی برای ترمیم بافت فراهم می‌آورد. PRF می‌تواند به خصوص در مواردی که نیاز به آزادسازی طولانی‌مدت فاکتورهای رشد و حمایت از ترمیم بافت وجود دارد، مفید باشد.

استفاده از این محصولات در کنار تکنیک تزریق صحیح، می‌تواند به بهبود نتایج بالینی، کاهش نیاز به جراحی و افزایش کیفیت زندگی بیماران با مشکلات شانه کمک شایانی نماید. ایران پی آر پی متعهد به ارائه محصولات با کیفیت بالا و آموزش‌های لازم به جامعه پزشکی برای بهره‌برداری حداکثری از پتانسیل درمان‌های بازساختی است.