آموزش تزریق در تاندون تیبیال خلفی

آنچه در این پست می‌خوانید:

• آناتومی تاندون تیبیال خلفی
• اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق
• تجهیزات مورد نیاز برای تزریق
• تکنیک تزریق در تاندون تیبیال خلفی
• عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها
• مراقبت‌های پس از تزریق
• نکات تکمیلی و ملاحظات بالینی

۱. آناتومی تاندون تیبیال خلفی

تاندون تیبیال خلفی (Posterior Tibial Tendon – PTT) یکی از تاندون‌های حیاتی و مهم در ناحیه مچ پا و قوس کف پا است که نقش محوری در حفظ قوس طولی داخلی پا و پایداری مچ پا ایفا می‌کند. این تاندون از عضله تیبیال خلفی در کمپارتمان عمقی خلفی ساق پا منشأ گرفته و پس از عبور از پشت قوزک داخلی (Medial Malleolus)، به سمت استخوان‌های ناویکولار، کونئیفورم‌ها و متاتارس‌های دوم تا چهارم متصل می‌شود.

مسیر آناتومیک تاندون

تاندون تیبیال خلفی در مسیر خود از پشت قوزک داخلی، در شیاری مخصوص قرار می‌گیرد که توسط رتیناکولوم فلکسور (Flexor Retinaculum) پوشانده شده است. این رتیناکولوم به عنوان یک باند فیبروز قوی عمل کرده و از جابجایی تاندون جلوگیری می‌کند. در این ناحیه، تاندون در مجاورت ساختارهای مهمی مانند شریان تیبیال خلفی، ورید تیبیال خلفی و عصب تیبیال قرار دارد که آگاهی از موقعیت آن‌ها برای جلوگیری از آسیب حین تزریق ضروری است.

نقش بیومکانیکی

وظیفه اصلی تاندون تیبیال خلفی، پلانتارفلکس و اینورژن مچ پا است. همچنین، این تاندون به طور فعال در حفظ قوس طولی داخلی پا نقش دارد و در هنگام راه رفتن، وزن بدن را تحمل کرده و شوک‌های وارده به پا را جذب می‌کند. هرگونه آسیب یا دژنراسیون در این تاندون می‌تواند منجر به بدشکلی‌های پیشرونده پا (مانند صافی کف پا اکتسابی) و درد مزمن شود.

۲. اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق

تزریق در تاندون تیبیال خلفی عمدتاً در موارد التهاب، دژنراسیون و آسیب‌های این تاندون، به منظور کاهش درد و بهبود عملکرد انجام می‌شود. انتخاب نوع ماده تزریقی (کورتیکواستروئید، PRP، اگزوزوم یا PRF) بستگی به علت اصلی آسیب و اهداف درمانی دارد.

اندیکاسیون‌ها

• تاندینوپاتی تیبیال خلفی (PTT Tendinopathy): شایع‌ترین اندیکاسیون، که شامل التهاب (تاندینیت) یا دژنراسیون (تاندینوز) تاندون است. این وضعیت با درد در ناحیه قوزک داخلی، به خصوص هنگام فعالیت یا ایستادن طولانی مدت، همراه است.
• پارگی‌های جزئی تاندون تیبیال خلفی: در مواردی که پارگی کامل وجود ندارد، تزریق می‌تواند به کاهش التهاب و تسریع روند بهبودی کمک کند.
• صافی کف پای اکتسابی (Adult Acquired Flatfoot Deformity – AAFFD): در مراحل اولیه یا متوسط این بدشکلی که ناشی از اختلال عملکرد تاندون تیبیال خلفی است، تزریق به همراه سایر روش‌های درمانی می‌تواند مفید باشد.
• دردهای مزمن مچ پا و قوس کف پا: در مواردی که منشأ درد به تاندون تیبیال خلفی مربوط می‌شود و به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده است.

کنتراندیکاسیون‌ها

• عفونت در محل تزریق یا عفونت سیستمیک: افزایش خطر گسترش عفونت.
• آلرژی شناخته شده به ماده تزریقی: به خصوص در مورد کورتیکواستروئیدها یا مواد بیحس کننده.
• کوآگولوپاتی یا مصرف داروهای ضد انعقاد: افزایش خطر هماتوم. در این موارد، ارزیابی دقیق و تنظیم دوز داروهای ضد انعقاد با مشورت پزشک مربوطه ضروری است.
• پارگی کامل تاندون: تزریق در این موارد معمولاً بی‌فایده است و نیاز به درمان جراحی دارد.
• دیابت کنترل نشده: به خصوص در مورد تزریق کورتیکواستروئیدها که می‌تواند باعث نوسانات قند خون شود.
• بارداری و شیردهی: با احتیاط و ارزیابی نسبت سود به زیان، به خصوص برای کورتیکواستروئیدها.

۳. تجهیزات مورد نیاز برای تزریق

برای انجام تزریق ایمن و مؤثر در تاندون تیبیال خلفی، آماده‌سازی دقیق تجهیزات ضروری است. استفاده از تجهیزات استریل و با کیفیت، خطر عوارض را به حداقل می‌رساند.

لیست تجهیزات

• دستکش استریل: برای حفظ اصول استریلیته.
• ماده ضدعفونی‌کننده پوست: مانند الکل ۷۰٪ یا بتادین.
• سرنگ: سرنگ‌های ۳ یا ۵ میلی‌لیتری مناسب هستند.
• سوزن: سوزن گیج ۲۵ یا ۲۷ با طول ۱.۵ اینچ (۳.۸ سانتی‌متر) معمولاً برای تزریق دقیق و کاهش درد مناسب است.
• ماده بی‌حس‌کننده موضعی: مانند لیدوکائین ۱٪ یا ۲٪ بدون اپی‌نفرین، برای کاهش درد حین تزریق.
• ماده تزریقی:
  • کورتیکواستروئیدها: مانند تریامسینولون استوناید (۴۰ میلی‌گرم) یا متیل‌پردنیزولون (۴۰ میلی‌گرم).
  • کیت PRP: برای تهیه پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) از خون بیمار. (ایران پی آر پی – عرضه کننده کیت‌های PRP)
  • کیت اگزوزوم اتولوگ: برای جداسازی اگزوزوم‌ها از خون بیمار. (ایران پی آر پی – عرضه کننده کیت اگزوزوم اتولوگ)
  • کیت PRF: برای تهیه فیبرین غنی از پلاکت (PRF) از خون بیمار. (ایران پی آر پی – عرضه کننده کیت PRF)
• گاز استریل و چسب پانسمان.
• مارکر پوستی: برای علامت‌گذاری محل تزریق.
• اولتراسوند (اختیاری اما توصیه شده): برای هدایت دقیق سوزن و افزایش ایمنی و اثربخشی تزریق، به خصوص در موارد پیچیده یا برای تزریق‌های داخل تاندونی.

۴. تکنیک تزریق در تاندون تیبیال خلفی

تزریق در تاندون تیبیال خلفی نیازمند دقت بالا و شناخت کامل آناتومی است. استفاده از گاید سونوگرافی به شدت توصیه می‌شود تا از آسیب به ساختارهای مجاور و تزریق داخل تاندونی مستقیم در صورت استفاده از کورتیکواستروئیدها جلوگیری شود.

آماده‌سازی بیمار

1. توضیح کامل پروسیجر: به بیمار در مورد مراحل تزریق، فواید و عوارض احتمالی توضیح دهید و رضایت آگاهانه او را اخذ کنید.
2. پوزیشن بیمار: بیمار باید به پشت دراز بکشد (سوپاین) و مچ پای او کمی به سمت داخل چرخش (اینورژن) داشته باشد تا تاندون برجسته‌تر شود.
3. معاینه و لمس: تاندون تیبیال خلفی را در پشت قوزک داخلی لمس کنید. از بیمار بخواهید مچ پا را به سمت پایین و داخل حرکت دهد (پلانتارفلکس و اینورت) تا تاندون برجسته‌تر شود. نقطه حداکثر درد یا حساسیت را مشخص کنید.
4. ضدعفونی کردن پوست: محل تزریق را به طور کامل با ماده ضدعفونی‌کننده (مانند بتادین یا الکل) تمیز کنید و اجازه دهید خشک شود.
5. بی‌حسی موضعی: با استفاده از یک سوزن نازک (گیج ۳۰)، مقدار کمی لیدوکائین را به صورت زیرجلدی در محل تزریق بی‌حس کنید.

تکنیک تزریق (با یا بدون هدایت سونوگرافی)

تکنیک بدون هدایت سونوگرافی (روش لمسی)

1. تعیین محل ورود سوزن: معمولاً ۱ تا ۲ سانتی‌متر پروگزیمال و کمی خلفی به نوک قوزک داخلی، در مسیر تاندون.
2. ورود سوزن: سوزن را با زاویه ۳۰ تا ۴۵ درجه نسبت به پوست، به آرامی وارد کنید. هدف، قرار دادن نوک سوزن در فضای اطراف تاندون (پاراتندینوس) یا در غلاف تاندون است. از تزریق مستقیم داخل تاندون با کورتیکواستروئیدها خودداری کنید، زیرا می‌تواند خطر پارگی تاندون را افزایش دهد.
3. آسپیراسیون: قبل از تزریق، سرنگ را به آرامی به عقب بکشید تا مطمئن شوید وارد عروق خونی نشده‌اید.
4. تزریق: ماده تزریقی را به آرامی و با فشار کم تزریق کنید. در صورت احساس مقاومت زیاد، موقعیت سوزن را کمی تغییر دهید.
5. خروج سوزن و پانسمان: سوزن را به آرامی خارج کرده، محل تزریق را با گاز استریل فشار دهید و سپس با چسب پانسمان کنید.

تکنیک با هدایت سونوگرافی (توصیه شده)

استفاده از سونوگرافی دقت تزریق را به طور چشمگیری افزایش می‌دهد و خطر عوارض را کاهش می‌دهد، به خصوص هنگام تزریق مواد بیولوژیک مانند PRP، اگزوزوم یا PRF.

1. پروب سونوگرافی: از پروب خطی با فرکانس بالا (High-frequency linear probe) استفاده کنید.
2. مشاهده تاندون: پروب را در بالای قوزک داخلی قرار دهید و تاندون تیبیال خلفی را در مقطع عرضی یا طولی مشاهده کنید. ساختارهای مجاور مانند عروق و اعصاب را شناسایی کنید.
3. مسیر سوزن: سوزن را به صورت “in-plane” (در یک صفحه با پروب) یا “out-of-plane” (عمود بر صفحه پروب) وارد کنید. روش in-plane امکان مشاهده کامل مسیر سوزن را فراهم می‌کند.
4. موقعیت‌یابی دقیق: سوزن را به سمت فضای پاراتندینوس یا داخل غلاف تاندون هدایت کنید. اگر از کورتیکواستروئید استفاده می‌کنید، از تزریق مستقیم داخل تاندونی خودداری کنید. در صورت استفاده از PRP، اگزوزوم یا PRF، تزریق داخل تاندونی (Intratendinous) یا در محل آسیب تاندون، تحت هدایت سونوگرافی می‌تواند موثر باشد.
5. تزریق و مشاهده پخش شدن: ماده تزریقی را به آرامی تزریق کنید و با سونوگرافی مشاهده کنید که چگونه ماده در اطراف یا داخل تاندون پخش می‌شود.
6. تأیید نهایی: پس از تزریق، مجدداً با سونوگرافی از عدم وجود هماتوم یا تجمع مایع نامطلوب اطمینان حاصل کنید.

۵. عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها

هرچند تزریق در تاندون تیبیال خلفی به طور کلی ایمن است، اما آگاهی از عوارض احتمالی و نحوه مدیریت آن‌ها برای پزشکان ضروری است.

عوارض شایع و مدیریت

• درد و کبودی در محل تزریق: شایع‌ترین عارضه. معمولاً با کمپرس سرد و مسکن‌های بدون نسخه (مانند استامینوفن) قابل کنترل است.
• عفونت: نادر است اما جدی. رعایت کامل اصول استریلیته حیاتی است. علائم شامل قرمزی، تورم، گرمی، درد شدید و تب. در صورت شک به عفونت، درمان با آنتی‌بیوتیک و درناژ (در صورت لزوم) ضروری است.
• آسیب عصبی یا عروقی: به دلیل نزدیکی عصب تیبیال و عروق تیبیال خلفی. علائم شامل بی‌حسی، گزگز، ضعف یا هماتوم. استفاده از سونوگرافی به شدت خطر این عارضه را کاهش می‌دهد. در صورت بروز، مراقبت حمایتی و پیگیری لازم است.
• پارگی تاندون (با کورتیکواستروئیدها): تزریق مکرر یا داخل تاندونی کورتیکواستروئیدها می‌تواند باعث تضعیف و پارگی تاندون شود. به همین دلیل، توصیه می‌شود از تزریق مستقیم داخل تاندون با کورتیکواستروئیدها خودداری شود و تعداد تزریقات محدود شود. استفاده از PRP، اگزوزوم و PRF خطر پارگی تاندون را ندارد و حتی می‌تواند به ترمیم آن کمک کند.
• آتروفی چربی زیر پوستی یا تغییر رنگ پوست: به خصوص با کورتیکواستروئیدها، در صورت تزریق سطحی.
• فلاشینگ صورت یا سرگیجه (واگال): نادر و گذرا.

پیشگیری از عوارض

• رعایت دقیق اصول استریلیته.
• شناخت کامل آناتومی و استفاده از نشانه‌های لندمارک و در صورت امکان، هدایت سونوگرافی.
• تزریق آرام و با فشار کم.
• آسپیراسیون قبل از تزریق برای اطمینان از عدم ورود به عروق.
• توضیح کامل عوارض به بیمار و آموزش مراقبت‌های پس از تزریق.

۶. مراقبت‌های پس از تزریق

مراقبت‌های پس از تزریق نقش مهمی در اثربخشی درمان و جلوگیری از عوارض دارند. توصیه‌های زیر باید به بیمار ارائه شود:

1. استراحت نسبی: توصیه می‌شود برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از تزریق، از فعالیت‌های شدید و تحمل وزن زیاد بر روی پای تزریق شده خودداری شود.
2. کمپرس سرد: استفاده از کمپرس سرد در محل تزریق برای ۱۵-۲۰ دقیقه، چند بار در روز، می‌تواند به کاهش درد و تورم کمک کند.
3. داروهای مسکن: در صورت نیاز، بیمار می‌تواند از مسکن‌های بدون نسخه مانند استامینوفن استفاده کند. از مصرف داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) در صورت تزریق PRP، اگزوزوم یا PRF خودداری شود، زیرا ممکن است اثرات درمانی این مواد را کاهش دهند.
4. مشاهده علائم هشدار: به بیمار آموزش داده شود که در صورت مشاهده علائمی مانند قرمزی شدید، تورم، افزایش درد، گرمی، تب یا ترشح از محل تزریق، فوراً به پزشک مراجعه کند.
5. فیزیوتراپی و توانبخشی: پس از بهبود درد اولیه، شروع تدریجی تمرینات تقویتی و کششی تحت نظر فیزیوتراپیست برای بازگرداندن عملکرد کامل تاندون و جلوگیری از عود ضروری است.
6. فعالیت‌های روزمره: بیمار می‌تواند به تدریج فعالیت‌های روزمره خود را از سر بگیرد. بازگشت به فعالیت‌های ورزشی باید تدریجی و تحت نظر پزشک باشد.
7. پیگیری: برنامه‌ریزی برای ویزیت پیگیری جهت ارزیابی پاسخ به درمان و برنامه‌ریزی برای مراحل بعدی درمان (مانند تزریق‌های تکمیلی یا فیزیوتراپی).

۷. نکات تکمیلی و ملاحظات بالینی

برای دستیابی به بهترین نتایج درمانی و ارائه مراقبت جامع، توجه به نکات تکمیلی و ملاحظات بالینی ضروری است.

• انتخاب ماده تزریقی:
  • کورتیکواستروئیدها: برای کاهش سریع التهاب و درد در فاز حاد تاندینیت. اما به دلیل عوارض جانبی و عدم کمک به ترمیم، نباید به صورت مکرر یا داخل تاندونی تزریق شوند.
  • PRP، اگزوزوم و PRF (محصولات ایران پی آر پی): این مواد بیولوژیک حاوی فاکتورهای رشد و سلول‌های ترمیم‌کننده هستند که به بازسازی بافت آسیب‌دیده کمک می‌کنند. برای تاندینوپاتی‌های مزمن، پارگی‌های جزئی و تسریع بهبودی پس از آسیب، گزینه بسیار مناسبی هستند. این مواد التهاب را کاهش داده و فرآیند ترمیم را تحریک می‌کنند.
• ترکیب درمان‌ها: تزریق به تنهایی ممکن است کافی نباشد. ترکیب آن با فیزیوتراپی، ارتزهای مناسب (مانند کفی طبی برای حمایت از قوس پا)، اصلاح فعالیت‌ها و در موارد خاص، جراحی، نتایج بهتری را به همراه دارد.
• آموزش بیمار: آموزش بیمار در مورد اهمیت استراحت، تمرینات توانبخشی و تغییرات سبک زندگی برای جلوگیری از عود بسیار مهم است.
• ارزیابی جامع: قبل از تصمیم‌گیری برای تزریق، ارزیابی جامع بیمار شامل شرح حال دقیق، معاینه فیزیکی و در صورت لزوم، تصویربرداری (MRI یا سونوگرافی) برای تشخیص دقیق و رد سایر علل درد ضروری است.
• تکرار تزریق: تعداد و فاصله تزریقات بستگی به نوع ماده تزریقی و پاسخ بیمار دارد. برای کورتیکواستروئیدها، تزریق مکرر توصیه نمی‌شود. برای PRP، اگزوزوم و PRF ممکن است نیاز به چندین تزریق در فواصل زمانی مشخص باشد.

با رعایت این نکات و استفاده از دانش آناتومیک و تکنیکال، پزشکان می‌توانند تزریق در تاندون تیبیال خلفی را به طور ایمن و موثر انجام دهند و به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک کنند.