نحوه تزریق اپیدورال برای درد کمر
آنچه در این پست میخوانید:
- مقدمه: چرا تزریق اپیدورال؟
- آناتومی ناحیه تزریق اپیدورال
- اندیکاسیونها و کنتراندیکاسیونهای تزریق اپیدورال
- تکنیکهای تزریق اپیدورال (فلوروسکوپی و سونوگرافی)
- عوارض احتمالی و مدیریت آنها
- مراقبتهای پس از تزریق اپیدورال
درد کمر یک مشکل شایع و ناتوانکننده است که بسیاری از افراد جامعه را تحت تأثیر قرار میدهد. در مواردی که درمانهای محافظهکارانه نظیر فیزیوتراپی، داروهای ضد التهاب و استراحت پاسخگو نیستند، تزریق اپیدورال استروئید (ESI) میتواند یک گزینه درمانی مؤثر برای کاهش درد و بهبود عملکرد باشد. این مقاله، راهنمای جامعی برای پزشکان متخصص در زمینه نحوه انجام تزریق اپیدورال، با تأکید بر نکات تکنیکی، آناتومی، اندیکاسیونها، عوارض و مراقبتهای پس از آن ارائه میدهد.
آناتومی ناحیه تزریق اپیدورال
آشنایی دقیق با آناتومی ستون فقرات و فضای اپیدورال برای انجام یک تزریق ایمن و مؤثر ضروری است. فضای اپیدورال، فضایی بالقوه بین لامینای دورا ماتر (سختشامه) و پریاوست استخوانهای مهرهای و رباطهای اطراف آن است.
اجزای آناتومیک مرتبط:
- مهرهها: شامل جسم مهره، قوس مهرهای (پدیکلها، لامیناها)، زائدههای عرضی و زائده خاری.
- دیسکهای بین مهرهای: ساختارهایی غضروفی بین جسم مهرهها که نقش ضربهگیر را ایفا میکنند.
- نخاع و ریشههای عصبی: نخاع در کانال نخاعی قرار دارد و ریشههای عصبی از آن منشعب شده و از فورامنهای بین مهرهای خارج میشوند.
- رباطها: رباط زرد (Ligamentum Flavum) که بین لامیناها قرار دارد و سقف قدامی فضای اپیدورال را تشکیل میدهد. رباط طولی خلفی و قدامی.
- فضای اپیدورال: حاوی بافت چربی، عروق خونی و اعصاب کوچک. این فضا در سطح لومبار وسیعتر است.
درک این ساختارها به شما کمک میکند تا سوزن را به درستی هدایت کرده و از آسیب به ساختارهای حیاتی مانند نخاع و عروق خونی جلوگیری کنید.
اندیکاسیونها و کنتراندیکاسیونهای تزریق اپیدورال
انتخاب صحیح بیمار برای تزریق اپیدورال از اهمیت بالایی برخوردار است.
اندیکاسیونها:
- رادیکولوپاتی لومبار: ناشی از فتق دیسک، تنگی کانال نخاعی یا اسپوندیلوز که منجر به درد انتشاری به پا میشود.
- درد سیاتیک: به ویژه در مواردی که درد به دلیل التهاب ریشههای عصبی است.
- سندرم پس از جراحی کمر (FBSS): در برخی بیماران که پس از جراحی کمر همچنان درد دارند.
- تنگی کانال نخاعی: برای کاهش التهاب و ادم اطراف ریشههای عصبی.
- درد ناشی از التهاب مفاصل فاست.
کنتراندیکاسیونها:
- مطلق:
- عفونت فعال در محل تزریق یا عفونت سیستمیک (سپسیس).
- اختلالات انعقادی شدید یا مصرف داروهای ضد انعقاد بدون قطع موقت (با مشورت پزشک).
- آلرژی به هر یک از اجزای دارو (استروئید، بیحسکننده موضعی).
- افزایش فشار داخل جمجمه.
- تومور یا عفونت نخاعی.
- نسبی:
- دیابت کنترل نشده (به دلیل افزایش قند خون با استروئید).
- نارسایی احتقانی قلب شدید.
- گلوکوم کنترل نشده.
- بارداری (به دلیل عدم قطعیت در مورد ایمنی استروئید در سه ماهه اول و دوم).
- وجود ایمپلنتهای فلزی در مسیر تزریق.
تکنیکهای تزریق اپیدورال (فلوروسکوپی و سونوگرافی)
تزریق اپیدورال میتواند به روشهای مختلفی انجام شود، اما استفاده از تصویربرداری برای افزایش ایمنی و دقت ضروری است.
آمادهسازی بیمار:
- توضیح کامل روند به بیمار و اخذ رضایت آگاهانه.
- بررسی سوابق پزشکی، داروهای مصرفی و آلرژیها.
- قرار دادن بیمار در وضعیت مناسب (معمولاً درازکش به شکم یا به پهلو با زانوها جمع شده).
- ضدعفونی دقیق محل تزریق با محلولهای مناسب (مانند بتادین یا کلرهگزیدین).
- پوشاندن محل با درپوش استریل.
انواع مسیرهای تزریق:
سه روش اصلی برای تزریق اپیدورال وجود دارد:
- مسیر اینترلامینار (Interlaminar ESI):
این رایجترین روش است که در آن سوزن بین دو لامینای مهرهای و از طریق رباط زرد وارد فضای اپیدورال میشود.
- محل ورود سوزن: معمولاً در خط وسط یا کمی متمایل به کناره، بین زائدههای خاری دو مهره مجاور.
- تکنیک از دست دادن مقاومت (Loss of Resistance – LOR): این تکنیک پایه شناسایی فضای اپیدورال است. پس از عبور از پوست، بافت زیر جلدی و رباط سوپرااسپینوس و اینترااسپینوس، سوزن به رباط زرد میرسد که در این مرحله مقاومت قابل توجهی احساس میشود. با پیشروی آهسته و پیوسته و تزریق آب مقطر یا هوا از طریق سرنگ، زمانی که سوزن وارد فضای اپیدورال شود، مقاومت ناگهان از بین میرود و پیستون سرنگ آزادانه حرکت میکند.
- مسیر ترانسفارمینال (Transforaminal ESI):
در این روش، سوزن از طریق فورامن بین مهرهای (محل خروج ریشههای عصبی) وارد فضای اپیدورال میشود و دارو مستقیماً به نزدیکی ریشه عصبی ملتهب تزریق میگردد. این روش دقت بالایی دارد و بیشتر برای رادیکولوپاتیهای یکطرفه استفاده میشود.
- نیاز به فلوروسکوپی: این روش حتماً باید تحت هدایت فلوروسکوپی انجام شود تا از آسیب به رگهای خونی و اعصاب جلوگیری شود و موقعیت دقیق سوزن تأیید گردد.
- تزریق ماده حاجب: پس از قرارگیری سوزن، مقدار کمی ماده حاجب تزریق میشود تا انتشار دارو و عدم ورود به عروق (intravascular injection) تأیید شود.
- مسیر کائودال (Caudal ESI):
این روش از طریق هیاتوس ساکرال (نزدیک به دنبالچه) وارد فضای اپیدورال میشود و برای تزریق به سطوح پایینتر لومبار و ساکرال مناسب است.
- محل ورود سوزن: در هیاتوس ساکرال، که با لمس دو برجستگی استخوانی (sacral cornua) قابل شناسایی است.
- تکنیک: سوزن با زاویه کم وارد شده و به سمت بالا در فضای اپیدورال هدایت میشود.
هدایت تصویربرداری:
- فلوروسکوپی:
استاندارد طلایی برای تزریقات اپیدورال دقیق و ایمن، به ویژه در مسیر ترانسفارمینال. امکان مشاهده لحظهای مسیر سوزن و محل انتشار دارو (با تزریق ماده حاجب) را فراهم میکند. این روش دقت را به شدت افزایش داده و خطر عوارض را کاهش میدهد.
- سونوگرافی:
یک روش جایگزین و رو به رشد، به ویژه در مسیر اینترلامینار و کائودال. مزایای آن شامل عدم تابش اشعه، قابل حمل بودن و امکان مشاهده مستقیم ساختارهای بافت نرم و عروق است. نیاز به مهارت اپراتور بالاتری دارد.
داروهای تزریقی:
- کورتیکواستروئیدها: معمولاً تریامسینولون، متیلپردنیزولون یا دگزامتازون. هدف اصلی کاهش التهاب ریشههای عصبی است.
- بیحسکنندههای موضعی: مانند لیدوکائین یا بوپیواکائین. برای کاهش درد فوری و کمک به تشخیص منبع درد.
- سالین: برای رقیق کردن داروها و ایجاد حجم در فضای اپیدورال.
عوارض احتمالی و مدیریت آنها
هرچند تزریق اپیدورال به طور کلی ایمن است، اما آگاهی از عوارض احتمالی و نحوه مدیریت آنها ضروری است.
عوارض شایع:
- درد در محل تزریق: معمولاً خفیف و موقتی است.
- سردرد پس از سوراخ شدن دورا (PDPH): در صورت ورود سوزن به فضای سابآراکنوئید. با استراحت، مصرف مایعات و کافئین و در موارد شدید، پچ خونی اپیدورال درمان میشود.
- گرگرفتگی یا افزایش قند خون: ناشی از جذب سیستمیک کورتیکواستروئید. موقتی است و معمولاً نیاز به درمان خاصی ندارد.
- عفونت: بسیار نادر است، اما میتواند جدی باشد (مننژیت، آبسه اپیدورال). رعایت کامل اصول استریل اجباری است.
- خونریزی/هماتوم: به ویژه در بیماران با اختلالات انعقادی.
عوارض نادر و جدی:
- آسیب عصبی: پارستزی موقت یا ضعف عضلانی در صورت تماس سوزن با عصب. آسیب دائمی بسیار نادر است.
- تزریق داخل عروقی (Intravascular Injection): میتواند منجر به عوارض سیستمیک مانند تشنج، آریتمی قلبی یا حتی مرگ شود. استفاده از فلوروسکوپی و تزریق ماده حاجب برای تأیید عدم تزریق داخل عروقی حیاتی است.
- سندرم شریان نخاعی قدامی: بسیار نادر و جدی، ناشی از آمبولیزاسیون شریان نخاعی.
مدیریت عوارض:
- پایش دقیق بیمار در حین و پس از تزریق.
- آمادگی برای مدیریت عوارض اورژانسی (داروهای ضد تشنج، تجهیزات احیا).
- تزریق آهسته و پایش علائم بیمار.
مراقبتهای پس از تزریق اپیدورال
مراقبتهای پس از تزریق نقش مهمی در اثربخشی و جلوگیری از عوارض دارند.
توصیههای فوری:
- پایش: بیمار حداقل 30-60 دقیقه پس از تزریق تحت نظر باشد. پایش علائم حیاتی، وضعیت عصبی و وجود عوارض.
- استراحت: توصیه به استراحت نسبی در روز تزریق.
- دارو: ادامه مصرف داروهای معمول بیمار (به جز داروهایی که قبل از تزریق قطع شده بودند) طبق دستور پزشک.
توصیههای بلندمدت:
- فعالیت: از فعالیتهای سنگین و بلند کردن اجسام سنگین برای چند روز خودداری شود.
- فیزیوتراپی: اغلب توصیه میشود که بیمار پس از کاهش درد اولیه، فیزیوتراپی را آغاز یا ادامه دهد تا قدرت عضلانی و انعطافپذیری بهبود یابد.
- پیگیری: پیگیری با پزشک در چند هفته آتی برای ارزیابی اثربخشی تزریق و تصمیمگیری در مورد درمانهای بعدی.
- تعداد تزریقات: معمولاً بیش از 3 تزریق در یک دوره 6 ماهه به دلیل عوارض احتمالی استروئید توصیه نمیشود.
در “ایران پی آر پی”، ما به اهمیت آموزش مداوم پزشکان و دسترسی به بهترین ابزارهای درمانی اعتقاد داریم. با توجه به نقش کلیدی روشهای بازسازی بافتی در مدیریت درد و بهبود عملکرد، ما با افتخار “کیتهای PRP”، “کیت اگزوزوم اتولوگ” و “کیت PRF” را به جامعه پزشکی ایران عرضه میکنیم. این محصولات مکمل میتوانند در پروتکلهای درمانی جامع برای بیماران مبتلا به درد کمر و سایر مشکلات اسکلتی-عضلانی مورد استفاده قرار گیرند و به بازسازی و ترمیم بافتهای آسیبدیده کمک کنند.
