آموزش تزریق در مفصل تارسومتاتارس پا

آنچه در این پست می‌خوانید

• مقدمه: اهمیت تزریق در مفاصل تارسومتاتارس (لیزفرانک)
• آناتومی کاربردی مفاصل تارسومتاتارس برای تزریق
• اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها
• آماده‌سازی بیمار و تجهیزات
• تکنیک تزریق در مفاصل تارسومتاتارس
• عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها
• مراقبت‌های پس از تزریق

مقدمه: اهمیت تزریق در مفاصل تارسومتاتارس (لیزفرانک)

مفاصل تارسومتاتارس (Tarsometatarsal Joints)، که به آن‌ها مفاصل لیزفرانک (Lisfranc Joints) نیز گفته می‌شود، مجموعه‌ای از مفاصل سینوویال کوچک در قسمت میانی پا هستند. این مفاصل، استخوان‌های تارسال (کونئیفرم‌های داخلی، میانی و خارجی، و کوبوئید) را به پایه‌های استخوان‌های متاتارسال (1 تا 5) متصل می‌کنند. مفاصل لیزفرانک نقش مهمی در پایداری قوس پا، توزیع وزن بدن و جذب شوک در حین راه رفتن و دویدن ایفا می‌کنند. آسیب‌ها و بیماری‌های این مفاصل، مانند آرتروز پس از تروما (به ویژه شکستگی-دررفتگی لیزفرانک)، آرتریت التهابی، یا سینوویت، می‌تواند منجر به درد شدید، تورم، بدشکلی و ناتوانی در راه رفتن شود. تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئیدها، اسید هیالورونیک، و اخیراً فرآورده‌های اتولوگ مانند PRP و اگزوزوم، می‌تواند در مدیریت درد و التهاب این مفاصل موثر باشد. به دلیل اندازه کوچک و نزدیکی این مفاصل به ساختارهای مهم، تزریق دقیق و ایمن تحت هدایت تصویربرداری (اولتراسوند یا فلوروسکوپی) به شدت توصیه می‌شود.

آناتومی کاربردی مفاصل تارسومتاتارس برای تزریق

مفاصل لیزفرانک شامل سه مفصل مجزا هستند:

• مفصل اول: بین کونئیفرم داخلی و پایه متاتارسال اول.
• مفصل دوم: بین کونئیفرم میانی و پایه متاتارسال دوم.
• مفصل سوم: بین کونئیفرم خارجی و پایه متاتارسال سوم.
• مفاصل چهارم و پنجم: بین کوبوئید و پایه‌های متاتارسال چهارم و پنجم.

مفصل دوم TMT (کوئینفرم میانی – متاتارسال دوم) به دلیل فرورفتگی پایه متاتارسال دوم در بین کونئیفرم‌های داخلی و خارجی، پایدارترین و کم حرکت‌ترین مفصل است و اغلب محل اصلی آسیب‌های لیزفرانک است.

لندمارک‌های مهم برای تزریق:

• برجستگی متاتارسال اول: در قسمت داخلی پای جلویی.
• پایه متاتارسال پنجم: در قسمت خارجی پای میانی.
• شریان دورسالیس پدیس (Dorsalis Pedis Artery): در قسمت میانی رویه پا، بین تاندون‌های اکستنسور هالوسیس لونگوس و اکستنسور دیجیتوروم لونگوس قرار دارد و باید از آن اجتناب شود.

ساختارهای حیاتی مجاور:

• عروق و اعصاب: شریان دورسالیس پدیس و اعصاب پرونئال عمقی و سطحی در رویه پا قرار دارند و باید از آسیب به آن‌ها جلوگیری شود.
• تاندون‌ها: تاندون‌های اکستنسور انگشتان پا در رویه پا.

تزریق در مفاصل TMT معمولاً از رویکرد دورسال (پشتی) انجام می‌شود.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها

اندیکاسیون‌ها

• آرتروز مفاصل TMT (به ویژه پس از آسیب‌های لیزفرانک) که منجر به درد، تورم و محدودیت حرکتی شده است.
• آرتریت التهابی (مانند آرتریت روماتوئید، نقرس) موثر بر مفاصل TMT.
• سینوویت مفاصل TMT.
• درد مزمن در قسمت میانی پا که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده است.
• استفاده از فرآورده‌های اتولوگ (PRP، اگزوزوم) برای بهبود ترمیم غضروف و کاهش درد در آرتروز یا آسیب‌های مزمن مفاصل TMT.

کنتراندیکاسیون‌ها

• عفونت فعال در محل تزریق یا عفونت سیستمیک.
• کوآگولوپاتی شدید یا مصرف داروهای ضد انعقاد (نیاز به ارزیابی دقیق ریسک و بنفیت).
• حساسیت شناخته شده به هر یک از اجزای داروی تزریقی.
• شکستگی حاد یا آسیب شدید به بافت در محل تزریق.
• کنتراندیکاسیون‌های خاص برای هر نوع داروی تزریقی (مثلاً دیابت کنترل نشده برای کورتیکواستروئیدها).
• عدم همکاری بیمار.

آماده‌سازی بیمار و تجهیزات

آماده‌سازی بیمار

بیمار باید به طور کامل از روند تزریق، فواید، خطرات و مراقبت‌های پس از آن آگاه شود و رضایت‌نامه آگاهانه را امضا کند. بیمار در وضعیت خوابیده به پشت (supine) با پا روی تخت قرار می‌گیرد. این وضعیت‌دهی به دسترسی آسان به رویه پا و بهینه‌سازی دید اولتراسوند کمک می‌کند.

تجهیزات مورد نیاز

• دستگاه اولتراسوند با پروب خطی (Linear probe) با فرکانس بالا (معمولاً 7-15 MHz) (توصیه شده).
• ژل اولتراسوند استریل (در صورت استفاده از اولتراسوند)
• سوزن‌های کوچک و ظریف (معمولاً 25-27 گیج، 1 تا 1.5 اینچ)
• سرنگ‌های استریل (1 میلی‌لیتر یا 3 میلی‌لیتر)
• داروی تزریقی (کورتیکواستروئید، اسید هیالورونیک، PRP، اگزوزوم، PRF)
• محلول ضدعفونی‌کننده پوست (مثل کلرهگزیدین یا پوویدون آیوداین)
• دستکش استریل، درپ‌های استریل
• پانسمان استریل
• لیدوکائین 1% یا 2% برای بی‌حسی موضعی
• در صورت نیاز: کیت PRP، کیت اگزوزوم اتولوگ، کیت PRF (محصولات ایران پی آر پی)

تکنیک تزریق در مفاصل تارسومتاتارس

تزریق در مفاصل TMT به دلیل اندازه کوچک و مجاورت با عروق و اعصاب، بهتر است تحت هدایت اولتراسوند انجام شود تا از دقت بالا و جلوگیری از آسیب به ساختارهای مجاور اطمینان حاصل شود.

تکنیک تزریق با هدایت اولتراسوند (رویکرد دورسال):

1. مشخص کردن آناتومی:
   • بیمار در وضعیت خوابیده به پشت با پا روی تخت.
   • پروب خطی (Linear probe) را به صورت طولی (Longitudinal) یا عرضی (Transverse) روی رویه پا و مفاصل TMT قرار دهید.
   • استخوان‌های تارسال و متاتارسال را شناسایی کنید. فضای مفصلی TMT به صورت یک شکاف هیپواکو (Hypoechoic cleft) بین آن‌ها دیده می‌شود.
   • شریان دورسالیس پدیس را با استفاده از داپلر رنگی (Color Doppler) شناسایی و از مسیر سوزن دور نگه دارید. اعصاب پرونئال عمقی و سطحی نیز باید شناسایی شوند.
2. آماده‌سازی استریل:
   • پوست محل تزریق را با محلول ضدعفونی‌کننده به دقت تمیز کنید.
   • با استفاده از درپ‌های استریل، یک میدان استریل ایجاد کنید.
   • دستکش استریل بپوشید و ژل اولتراسوند استریل را روی پوست اعمال کنید.
3. بی‌حسی موضعی:
   • مقدار کمی لیدوکائین 1% یا 2% را با یک سوزن ظریف (مثلاً 27 گیج) به صورت زیر جلدی در محل ورود سوزن تزریق کنید.
4. ورود سوزن و تزریق:
   • سوزن (معمولاً 25-27 گیج) را با رویکرد در صفحه (In-plane) یا خارج از صفحه (Out-of-plane) وارد کنید. رویکرد In-plane (که تمام مسیر سوزن در تصویر اولتراسوند قابل مشاهده است) به دلیل ایمنی بیشتر ارجح است.
   • سوزن را به آرامی و تحت مشاهده مستقیم اولتراسوند به سمت فضای مفصلی TMT هدایت کنید.
   • نوک سوزن باید به فضای مفصلی برسد. ممکن است کمی مقاومت احساس شود.
   • آسپیراسیون را انجام دهید تا از عدم ورود به رگ خونی اطمینان حاصل شود.
   • داروی تزریقی (کورتیکواستروئید، اسید هیالورونیک، PRP، اگزوزوم یا PRF از محصولات ایران پی آر پی) را به آرامی تزریق کنید. انتشار مایع تزریقی در فضای مفصلی باید با اولتراسوند قابل مشاهده باشد و نشان‌دهنده قرارگیری صحیح نوک سوزن است.
   • پس از تزریق، سوزن را به آرامی بیرون بکشید و محل تزریق را با یک پنبه استریل فشار دهید.
   • محل تزریق را با پانسمان استریل بپوشانید.

عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها

تزریق در مفاصل TMT به طور کلی ایمن است، اما عوارض احتمالی شامل موارد زیر است:

• درد یا ناراحتی موقت: شایع‌ترین عارضه است و معمولاً با کمپرس سرد و مسکن‌های OTC قابل کنترل است.
• هماتوم یا کبودی: ممکن است در محل تزریق رخ دهد، به ویژه در صورت آسیب به عروق کوچک.
• عفونت: نادر است اما جدی. رعایت دقیق اصول استریلیزاسیون برای جلوگیری از آن حیاتی است.
• آسیب عصبی یا عروقی: سوراخ شدن شریان دورسالیس پدیس یا اعصاب پرونئال عمقی/سطحی می‌تواند منجر به درد، بی‌حسی، ضعف یا عوارض عروقی شود. هدایت اولتراسوند به کاهش این خطر کمک می‌کند.
• فلاغ (Flare) پس از تزریق PRP یا اگزوزوم: ممکن است در ساعات اولیه پس از تزریق فرآورده‌های اتولوگ، به دلیل پاسخ التهابی اولیه، افزایش درد وجود داشته باشد که معمولاً موقتی است.

مدیریت عوارض نیازمند آگاهی کامل پزشک از آن‌ها، توانایی تشخیص و درمان به موقع است. آموزش جامع بیمار در مورد علائم هشداردهنده پس از تزریق بسیار مهم است.

مراقبت‌های پس از تزریق

• استراحت نسبی: توصیه می‌شود که بیمار برای 24 تا 48 ساعت پس از تزریق، از فعالیت‌های سنگین و فشار روی پای تزریق‌شده خودداری کند.
• کمپرس سرد: استفاده از کمپرس سرد در محل تزریق برای کاهش درد و تورم در ساعات اولیه پس از تزریق مفید است.
• مسکن: در صورت نیاز، مسکن‌های بدون نسخه مانند استامینوفن می‌توانند برای کنترل درد استفاده شوند.
• پرهیز از NSAIDs: در تزریقات PRP و اگزوزوم، توصیه می‌شود از مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) برای حداقل 1-2 هفته پرهیز شود، زیرا ممکن است در روند ترمیم طبیعی تداخل ایجاد کنند.
• بازگشت تدریجی به فعالیت: پس از کاهش درد اولیه، بیمار می‌تواند به تدریج به فعالیت‌های عادی بازگردد.
• کفش مناسب: استفاده از کفش‌های حمایتی و راحت برای کاهش فشار روی مفاصل TMT.
• فیزیوتراپی: در برخی موارد، تمرینات توانبخشی برای بهبود قدرت، تعادل و راه رفتن توصیه می‌شود.
• پیگیری: بیمار باید برای ارزیابی اثربخشی درمان و بررسی هرگونه عارضه احتمالی، پیگیری شود.

ایران پی آر پی، با ارائه کیت‌های PRP، کیت اگزوزوم اتولوگ و کیت PRF، به پزشکان کمک می‌کند تا با بهره‌گیری از آخرین دستاوردهای پزشکی بازساختی، نتایج درمانی بهتری را برای بیماران مبتلا به مشکلات مفاصل تارسومتاتارس به ارمغان آورند. این محصولات با تحریک فرآیندهای ترمیمی طبیعی بدن، به کاهش درد و بهبود عملکرد مفصل کمک می‌کنند و استفاده ایمن از آن‌ها در کنار تکنیک‌های هدایت‌شده، کلید موفقیت در درمان است.