نحوه تزریق برای درد فیبرومیالژیا

آنچه در این پست می‌خوانید

• مقدمه‌ای بر فیبرومیالژیا و نقش تزریقات
• اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق در فیبرومیالژیا
• آناتومی و تکنیک‌های تزریق رایج
• داروهای مورد استفاده در تزریقات فیبرومیالژیا
• عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها
• مراقبت‌های پس از تزریق

مقدمه‌ای بر فیبرومیالژیا و نقش تزریقات

فیبرومیالژیا یک سندرم درد مزمن و منتشر است که با خستگی، اختلالات خواب، مشکلات شناختی و نقاط حساس متعدد (Tender Points) مشخص می‌شود. پاتوژنز این بیماری پیچیده است و شامل اختلال در پردازش درد در سیستم عصبی مرکزی (حساسیت مرکزی) می‌باشد. اگرچه درمان فیبرومیالژیا عمدتاً بر رویکردهای غیردارویی و داروهای سیستمیک متمرکز است، تزریقات موضعی می‌توانند نقش مهمی در مدیریت درد حاد و مزمن در نقاط ماشه‌ای (Trigger Points) یا مناطق دردناک خاص ایفا کنند.

هدف از این مقاله، ارائه راهنمای عملی و تخصصی برای پزشکان در زمینه تزریقات مورد استفاده در بیماران مبتلا به فیبرومیالژیا است. این راهنما به بررسی اندیکاسیون‌ها، تکنیک‌های تزریق، داروهای مورد استفاده، عوارض احتمالی و مراقبت‌های پس از تزریق می‌پردازد.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق در فیبرومیالژیا

اندیکاسیون‌ها

• درد موضعی شدید و مقاوم: در بیمارانی که نقاط ماشه‌ای یا مناطق دردناک خاصی (مانند گردن، شانه، کمر، باسن) دارند که به درمان‌های سیستمیک پاسخ کافی نمی‌دهند.

• تفاوت بین نقاط ماشه‌ای و نقاط حساس: تشخیص تمایز بین نقاط ماشه‌ای واقعی (که درد ارجاعی دارند و با فشار دادن باعث انقباض موضعی می‌شوند) و نقاط حساس فیبرومیالژیا (که فقط درد موضعی ایجاد می‌کنند) در انتخاب محل تزریق حیاتی است.

• کمک به تمرینات توانبخشی: کاهش درد موضعی می‌تواند به بیمار در انجام تمرینات فیزیوتراپی و افزایش دامنه حرکتی کمک کند.

• تشخیص: در برخی موارد، تزریق موضعی می‌تواند به افتراق بین درد ناشی از فیبرومیالژیا و سایر علل درد موضعی کمک کند.

کنتراندیکاسیون‌ها

• عفونت فعال در محل تزریق: خطر انتشار عفونت.

• اختلالات انعقادی شدید: افزایش خطر هماتوم و خونریزی.

• حساسیت شناخته شده به داروهای تزریقی: مانند بی‌حس‌کننده‌های موضعی یا کورتیکواستروئیدها.

• عدم پاسخ به تزریقات قبلی: در صورتی که تزریقات قبلی هیچ بهبودی در درد بیمار ایجاد نکرده‌اند.

• انتظارات غیرواقع‌بینانه بیمار: تزریق نباید به عنوان یک درمان قطعی برای فیبرومیالژیا تلقی شود.

• بارداری (نسبی): به خصوص برای برخی داروها مانند کورتیکواستروئیدها.

آناتومی و تکنیک‌های تزریق رایج

نقاط ماشه‌ای در فیبرومیالژیا معمولاً در عضلات اسکلتی، فاشیای عضلانی و تاندون‌ها یافت می‌شوند. شناسایی دقیق نقطه ماشه‌ای برای موفقیت تزریق حیاتی است. این نقاط اغلب در عضلات تراپزیوس، استرنوکلیدوماستوئید، لواتور اسکاپولا، اسکالن‌ها، اینفراسپیناتوس، رومبوئیدها، گلوتئال و عضلات پارااسپاینال یافت می‌شوند.

تکنیک Dry Needling (سوزن خشک)

• آناتومی: این تکنیک بیشتر بر روی باندهای سفت عضلانی حاوی نقاط ماشه‌ای فعال تمرکز دارد.

• تکنیک: سوزن نازک (بدون دارو) به داخل نقطه ماشه‌ای وارد می‌شود. هدف، ایجاد “پاسخ انقباض موضعی” (Local Twitch Response) است که نشان‌دهنده رها شدن نقطه ماشه‌ای است. سوزن ممکن است چندین بار در جهات مختلف حرکت داده شود.

• مزایا: کاهش درد و تنش عضلانی، بهبود دامنه حرکتی.

تزریق نقاط ماشه‌ای (Trigger Point Injection – TPI)

• آناتومی: همانند Dry Needling، تمرکز بر نقاط ماشه‌ای فعال در باندهای سفت عضلانی است.

• تکنیک: پس از شناسایی دقیق نقطه ماشه‌ای از طریق لمس، پوست با الکل ضدعفونی می‌شود. سوزن (معمولاً گیج 25-27) به آرامی و با زاویه مناسب (بسته به عمق عضله) به داخل نقطه ماشه‌ای وارد می‌شود تا پاسخ انقباض موضعی ایجاد شود. سپس مقدار کمی از دارو (معمولاً 0.5 تا 1 میلی‌لیتر) تزریق می‌شود. می‌توان از تکنیک “فنینگ” (fanning) برای پوشش بهتر منطقه استفاده کرد.

• نکات تکنیکی:

  • شناسایی دقیق: لمس دقیق نقطه ماشه‌ای با فشار ملایم تا زمانی که بیمار درد ارجاعی یا انقباض موضعی را گزارش کند.

  • آسپیراسیون: همیشه قبل از تزریق، آسپیراسیون را انجام دهید تا از عدم ورود سوزن به عروق خونی اطمینان حاصل کنید.

  • عمق تزریق: بسته به عضله، عمق تزریق متفاوت است. در عضلات سطحی، عمق کمتر و در عضلات عمقی، عمق بیشتری نیاز است. از ورود سوزن به ساختارهای حیاتی مانند ریه (در تزریق عضلات گردن و قفسه سینه) یا عروق و اعصاب بزرگ خودداری کنید.

  • استفاده از اولتراسوند: در برخی موارد، به ویژه در نقاط ماشه‌ای عمقی یا نزدیک به ساختارهای حیاتی، استفاده از راهنمایی اولتراسوند می‌تواند دقت و ایمنی تزریق را به طور قابل توجهی افزایش دهد.

تزریق استروئید اپیدورال (Epidural Steroid Injection – ESI)

در موارد نادر که درد کمر یا گردن بیماران فیبرومیالژیا دارای جزء رادیکولار مشخص (مانند همراهی با هرنی دیسک) باشد، تزریق استروئید اپیدورال ممکن است در نظر گرفته شود. این تزریقات معمولاً تحت هدایت فلوروسکوپی یا اولتراسوند انجام می‌شوند.

داروهای مورد استفاده در تزریقات فیبرومیالژیا

داروهای مختلفی برای تزریق در نقاط ماشه‌ای و مناطق دردناک در بیماران فیبرومیالژیا استفاده می‌شوند:

• بی‌حس‌کننده‌های موضعی:

  • لیدوکائین (1% یا 2%): رایج‌ترین داروی مورد استفاده. شروع اثر سریع و مدت زمان اثر متوسط. دوز معمول 0.5 تا 1 میلی‌لیتر در هر نقطه.

  • بوپیواکائین (0.25%): شروع اثر کندتر اما مدت زمان اثر طولانی‌تر. باید با احتیاط بیشتری استفاده شود.

  • مکانیسم اثر: بلاک کانال‌های سدیمی و مهار انتقال پیام‌های درد.

• کورتیکواستروئیدها:

  • تریامسینولون (40 میلی‌گرم/میلی‌لیتر) یا متیل‌پردنیزولون (40 میلی‌گرم/میلی‌لیتر): معمولاً به همراه بی‌حس‌کننده موضعی استفاده می‌شوند. دوز کم (مثلاً 10-20 میلی‌گرم) در هر نقطه.

  • مکانیسم اثر: کاهش التهاب و ادم موضعی. اثر طولانی‌مدت‌تر نسبت به بی‌حس‌کننده‌ها.

  • احتیاط: استفاده مکرر یا دوزهای بالا می‌تواند منجر به آتروفی چربی زیر پوستی، تغییر رنگ پوست، و عوارض سیستمیک (مانند افزایش قند خون) شود.

• توکسین بوتولینوم نوع A (بوتاکس):

  • مکانیسم اثر: مهار آزادسازی استیل‌کولین در محل اتصال عصب-عضله، منجر به شل شدن عضلانی و کاهش درد می‌شود.

  • کاربرد: در برخی مطالعات برای درد فیبرومیالژیا، به ویژه در نقاط ماشه‌ای مقاوم، نتایج مثبتی نشان داده است. دوز و محل تزریق باید با دقت انتخاب شود.

  • نکات: گران‌تر از سایر گزینه‌ها و نیاز به تکرار تزریق دارد.

• پی آر پی (PRP) و اگزوزوم اتولوگ (Autologous Exosome):

  • مکانیسم اثر PRP: پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) حاوی فاکتورهای رشد متعددی است که می‌توانند به ترمیم بافت، کاهش التهاب و تعدیل پاسخ‌های درد کمک کنند. اگرچه کاربرد PRP در فیبرومیالژیا هنوز در مراحل تحقیقاتی است، اما در درمان دردهای اسکلتی-عضلانی مزمن نتایج امیدوارکننده‌ای داشته است. تزریق PRP به نقاط ماشه‌ای یا مناطق دردناک ممکن است به بازسازی بافت‌های آسیب‌دیده و کاهش حساسیت درد کمک کند.

  • مکانیسم اثر اگزوزوم اتولوگ: اگزوزوم‌ها نانوذراتی هستند که توسط سلول‌ها ترشح می‌شوند و حاوی پروتئین‌ها، RNA و چربی‌ها هستند. آن‌ها در ارتباطات بین سلولی نقش دارند و می‌توانند فاکتورهای ترمیم‌کننده و ضدالتهاب را به سلول‌های هدف منتقل کنند. اگزوزوم‌های اتولوگ (بدست آمده از خود بیمار) پتانسیل بالایی در بازسازی و کاهش التهاب دارند و می‌توانند در مدیریت درد مزمن فیبرومیالژیا مورد بررسی قرار گیرند. (برند ایران پی آر پی، عرضه کننده کیت‌های PRP و کیت اگزوزوم اتولوگ، این امکان را فراهم می‌آورد.)

  • مکانیسم اثر PRF (Platelet-Rich Fibrin): فیبرین غنی از پلاکت (PRF) نسل جدیدی از کنسانتره‌های پلاکت است که بدون استفاده از آنتی‌کوآگولانت تهیه می‌شود و یک شبکه فیبرینی سه‌بعدی ایجاد می‌کند که فاکتورهای رشد و سلول‌ها را به صورت آهسته و پیوسته آزاد می‌کند. PRF می‌تواند در ترمیم بافت و کاهش التهاب موثر باشد و کاربرد آن در نقاط ماشه‌ای و مناطق دردناک فیبرومیالژیا در حال بررسی است. (برند ایران پی آر پی، عرضه کننده کیت PRF، این امکان را فراهم می‌آورد.)

  • نکات: استفاده از PRP، اگزوزوم و PRF در فیبرومیالژیا در حال حاضر بیشتر در حوزه تحقیقاتی و کاربردهای آف-لیبل (Off-label) قرار دارد و نیاز به مطالعات بالینی بیشتری برای اثبات اثربخشی و ایمنی دارد. با این حال، با توجه به پتانسیل بازسازی‌کننده و ضدالتهابی این درمان‌ها، می‌توانند گزینه‌ای برای بیماران مقاوم به درمان‌های رایج باشند.

عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها

تزریقات موضعی به طور کلی ایمن هستند، اما می‌توانند با عوارض جانبی همراه باشند:

• درد موضعی و کبودی: شایع‌ترین عارضه. معمولاً خفیف و خودبه‌خود برطرف می‌شود. کمپرس سرد می‌تواند کمک‌کننده باشد.

• خونریزی و هماتوم: به خصوص در بیماران با اختلالات انعقادی یا مصرف داروهای ضد انعقاد. فشار مستقیم پس از تزریق می‌تواند خطر را کاهش دهد.

• عفونت: نادر است اما جدی. رعایت کامل اصول استریلیزاسیون و آنتی‌سپسی ضروری است. علائم عفونت شامل قرمزی، گرمی، تورم، درد شدید و تب است و نیاز به درمان فوری دارد.

• آسیب عصبی یا عروقی: بسیار نادر است و با تکنیک صحیح و آگاهی از آناتومی قابل پیشگیری است. علائم شامل درد شدید ناگهانی، بی‌حسی، گزگز یا ضعف در اندام‌ها است. در صورت بروز، سوزن باید بلافاصله خارج شود.

• پنوموتوراکس: در تزریق به عضلات نزدیک قفسه سینه (مانند اسکالن‌ها یا تراپزیوس فوقانی). استفاده از اولتراسوند و آگاهی از عمق سوزن می‌تواند خطر را کاهش دهد. علائم شامل تنگی نفس ناگهانی و درد قفسه سینه است و نیاز به ارجاع اورژانسی دارد.

• واکنش وازوواگال: غش کردن به دلیل ترس یا درد. بیمار را در وضعیت خوابیده قرار دهید و پاهای او را بالا ببرید.

• عوارض کورتیکواستروئیدها (در صورت استفاده): آتروفی چربی زیر پوستی، تغییر رنگ پوست، افزایش قند خون در بیماران دیابتی، و سرکوب محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال در صورت تزریقات مکرر و دوز بالا.

مراقبت‌های پس از تزریق

• استراحت نسبی: بیمار باید از فعالیت‌های شدید در 24-48 ساعت اول پس از تزریق خودداری کند.

• کمپرس سرد/گرم: کمپرس سرد در ساعات اولیه برای کاهش درد و تورم مفید است. پس از آن، کمپرس گرم می‌تواند به شل شدن عضلات کمک کند.

• داروهای مسکن: داروهای مسکن بدون نسخه مانند استامینوفن یا ایبوپروفن می‌توانند برای کنترل درد پس از تزریق استفاده شوند.

• فیزیوتراپی و توانبخشی: پس از کاهش درد اولیه، تشویق بیمار به شروع یا ادامه تمرینات کششی و تقویتی که توسط فیزیوتراپیست توصیه شده است، بسیار مهم است. تزریق فقط یک ابزار کمکی است و نباید جایگزین درمان‌های جامع توانبخشی شود.

• پیگیری: بیمار باید برای ارزیابی اثربخشی تزریق و بررسی عوارض احتمالی پیگیری شود. تعداد و دفعات تزریق بستگی به پاسخ بیمار و نوع دارو دارد و باید به صورت فردی تنظیم شود.

تزریقات موضعی می‌توانند یک جزء ارزشمند در برنامه درمانی جامع بیماران فیبرومیالژیا باشند، به ویژه برای مدیریت دردهای موضعی مقاوم. با این حال، انتخاب دقیق بیمار، شناسایی صحیح نقاط ماشه‌ای، استفاده از تکنیک‌های ایمن و آگاهانه، و پیگیری مناسب برای به حداکثر رساندن اثربخشی و به حداقل رساندن عوارض ضروری است.