آموزش تزریق در نوروما مورتون پا

آنچه در این پست می‌خوانید:

• آناتومی ناحیه تزریق در نوروما مورتون
• اندیکاسیون‌ها و کنترااندیکاسیون‌های تزریق
• تکنیک تزریق در نوروما مورتون
• عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها
• مراقبت‌های پس از تزریق

آناتومی ناحیه تزریق در نوروما مورتون

نوروما مورتون (Morton’s Neuroma) یک وضعیت دردناک است که در آن عصب بین انگشتان پا، معمولاً بین انگشت سوم و چهارم، ملتهب و ضخیم می‌شود. این عصب‌های بین انگشتی (Plantar Digital Nerves) از عصب تیبیال خلفی (Posterior Tibial Nerve) منشأ می‌گیرند و در فضای بین سر متاتارس (Metatarsal Heads) حرکت می‌کنند. محل شایع تشکیل نوروما، دقیقاً در ناحیه سینه پا (Ball of the Foot) و در فضای متاتارس سوم است. شناخت دقیق آناتومی این ناحیه، شامل موقعیت استخوان‌های متاتارس، مفصل متاتارسوفالانژیال (Metatarsophalangeal Joint)، و مسیر اعصاب بین انگشتی، برای انجام یک تزریق دقیق و مؤثر ضروری است. عصب آسیب‌دیده معمولاً در زیر لیگامان عرضی متاتارس (Transverse Metatarsal Ligament) قرار دارد که در این ناحیه، فضای محدودی را ایجاد می‌کند و فشردگی عصب را تشدید می‌کند.

محل تزریق معمولاً از سطح پشتی (Dorsal) یا سطح کف پایی (Plantar) انتخاب می‌شود. رویکرد پشتی، کمتر دردناک و با خطر عفونت کمتری همراه است، زیرا پوست کف پا ضخیم‌تر و متخلخل‌تر است. در رویکرد پشتی، باید بین سر متاتارس‌ها، به سمت کف پا و عمق مناسب، سوزن را هدایت کرد تا به عصب آسیب‌دیده رسید. لمس و شناسایی فضای بین متاتارس‌ها و تشخیص حداکثر نقطه درد، راهنمای اصلی برای تزریق است.

اندیکاسیون‌ها و کنترااندیکاسیون‌های تزریق

اندیکاسیون‌ها:

• تشخیص نوروما مورتون: زمانی که تشخیص بالینی نوروما مورتون با علائمی نظیر درد شدید، سوزش، بی‌حسی، یا احساس سنگریزه در سینه پا تأیید شده باشد و درمان‌های محافظه‌کارانه (مانند کفش مناسب، پدهای متاتارس، فیزیوتراپی) ناموفق بوده‌اند.

• تسکین درد: تزریق کورتیکواستروئیدها و بی‌حس‌کننده‌های موضعی می‌تواند به کاهش التهاب و درد ناشی از نوروما کمک کند و به بیمار امکان فعالیت‌های روزمره را بدهد.

• تزریق اسکلروزانت: در موارد مقاوم به کورتیکواستروئید، تزریق الکل (اتانول) به عنوان یک عامل اسکلروزانت برای تخریب عصب و تسکین طولانی‌مدت درد می‌تواند در نظر گرفته شود. این روش معمولاً با فواصل زمانی مشخص و در چندین جلسه انجام می‌شود.

کنترااندیکاسیون‌ها:

• عفونت فعال: وجود هرگونه عفونت فعال در ناحیه تزریق یا عفونت سیستمیک از کنترااندیکاسیون‌های مطلق است.

• اختلالات خونریزی‌دهنده: بیماران با اختلالات انعقادی یا مصرف داروهای ضد انعقاد باید با احتیاط فراوان و پس از مشورت با هماتولوژیست تزریق شوند.

• آلرژی به داروهای تزریقی: سابقه واکنش آلرژیک به کورتیکواستروئیدها، بی‌حس‌کننده‌های موضعی، یا سایر اجزای داروی تزریقی.

• بارداری و شیردهی: اگرچه تزریق موضعی معمولاً ایمن در نظر گرفته می‌شود، اما در این دوران باید با احتیاط و با در نظر گرفتن نسبت سود به زیان انجام شود.

• دیابت کنترل‌نشده: کورتیکواستروئیدها می‌توانند بر کنترل قند خون تأثیر بگذارند، بنابراین در بیماران دیابتی باید با احتیاط بیشتری تزریق انجام شود.

• پاره شدن یا آسیب شدید تاندون: در نزدیکی ناحیه تزریق، تزریق کورتیکواستروئید می‌تواند خطر پارگی تاندون را افزایش دهد.

تکنیک تزریق در نوروما مورتون

آماده‌سازی:

• توضیح به بیمار: شرح کامل روند تزریق، داروهای مورد استفاده، عوارض احتمالی و مراقبت‌های پس از آن به بیمار.

• موقعیت‌یابی بیمار: بیمار به پشت دراز می‌کشد (Supine Position) و پای مورد نظر روی یک سطح مناسب قرار می‌گیرد تا دسترسی به ناحیه تزریق راحت باشد.

• ضدعفونی: ناحیه تزریق (معمولاً فضای بین متاتارس‌ها در سطح پشتی پا) با محلول ضدعفونی‌کننده مناسب (مانند بتادین یا الکل) به طور کامل پاک می‌شود.

• آماده‌سازی دارو: معمولاً از ترکیبی از کورتیکواستروئید (مانند متیل پردنیزولون یا تریامسینولون) و یک بی‌حس‌کننده موضعی (مانند لیدوکائین 1% یا بوپیواکائین) استفاده می‌شود. دوز و حجم دارو باید با دقت تعیین شود. (به عنوان مثال 1 سی سی کورتون + 1 سی سی لیدوکائین).

روش تزریق:

• شناسایی محل: پزشک باید با لمس دقیق، فضای بین متاتارس‌ها را شناسایی کند. معمولاً فضای بین متاتارس سوم و چهارم شایع‌ترین محل نوروما است. با فشار ملایم روی محل، نقطه حداکثر درد (Tinel’s Sign) را می‌توان مشخص کرد.

• انتخاب رویکرد:

  • رویکرد پشتی (Dorsal Approach): این رویکرد ترجیح داده می‌شود. سوزن (معمولاً گیج 25 یا 27، طول 1 تا 1.5 اینچ) با زاویه تقریباً 30 تا 45 درجه، از سطح پشتی پا و بین سر متاتارس‌ها، به سمت کف پا و عمق مورد نظر (حدود 1.5 تا 2.5 سانتی‌متر) وارد می‌شود. هدف رسیدن به فضای اطراف عصب بدون تماس مستقیم با آن است.

  • رویکرد کف پایی (Plantar Approach): کمتر توصیه می‌شود به دلیل پوست ضخیم‌تر، خطر بیشتر عفونت، و درد بیشتر حین تزریق. در این رویکرد، سوزن از سطح کف پا و در نقطه حداکثر درد وارد می‌شود.

• هدایت سوزن: سوزن به آرامی و با احتیاط به سمت عمق هدایت می‌شود. ممکن است بیمار احساس سوزش یا درد خفیف در مسیر عصب را گزارش کند که نشان‌دهنده نزدیکی به عصب است. آسپیراسیون (کشیدن سرنگ به عقب) برای اطمینان از عدم ورود به رگ خونی ضروری است.

• تزریق دارو: پس از اطمینان از موقعیت صحیح سوزن و عدم آسپیراسیون خون، دارو به آرامی تزریق می‌شود. تزریق باید بدون مقاومت شدید انجام شود. در صورت مقاومت زیاد، ممکن است سوزن در بافت متراکم یا استخوان باشد و باید کمی عقب کشیده شود.

• خروج سوزن و پانسمان: پس از اتمام تزریق، سوزن به آرامی خارج شده و محل تزریق با یک پد پنبه‌ای فشار داده می‌شود. سپس با یک باند کوچک پانسمان می‌شود.

نکات مهم:

• استفاده از سونوگرافی می‌تواند دقت تزریق را به طور قابل توجهی افزایش دهد و خطر عوارض را کاهش دهد. با سونوگرافی می‌توان نوروما را به وضوح مشاهده کرد و تزریق را مستقیماً در اطراف آن انجام داد.

• از تزریق مستقیم به داخل عصب باید خودداری شود، زیرا می‌تواند منجر به آسیب عصبی و تشدید درد شود.

• تعداد تزریقات کورتیکواستروئید در یک ناحیه محدود است (معمولاً هر 3 تا 6 ماه یک بار و حداکثر 3 تا 4 تزریق در سال) به دلیل خطر آتروفی بافتی و آسیب به تاندون‌ها.

عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها

• درد و ناراحتی موقت: شایع‌ترین عارضه، درد در محل تزریق است که معمولاً طی چند ساعت تا چند روز برطرف می‌شود. استفاده از کمپرس سرد و مسکن‌های بدون نسخه (مانند استامینوفن یا ایبوپروفن) می‌تواند کمک‌کننده باشد.

• عفونت: هرگونه تزریق پوستی خطر عفونت را به همراه دارد. رعایت کامل اصول استریل و ضدعفونی مناسب، خطر را به حداقل می‌رساند. علائم عفونت شامل قرمزی، تورم، گرمی، درد شدید و تب است. در صورت بروز عفونت، درمان آنتی‌بیوتیکی لازم است.

• آتروفی چربی زیر پوستی: تزریق مکرر کورتیکواستروئید می‌تواند منجر به تحلیل رفتن بافت چربی زیر پوستی در محل تزریق شود که به صورت فرورفتگی در پوست ظاهر می‌شود. این عارضه بیشتر با دوزهای بالای کورتیکواستروئید و تزریقات مکرر رخ می‌دهد.

• تغییر رنگ پوست: در برخی موارد، تزریق کورتیکواستروئید می‌تواند باعث روشن شدن یا تیره شدن پوست در محل تزریق شود.

• آسیب عصبی: اگرچه نادر است، اما تزریق مستقیم به عصب یا آسیب به آن در حین تزریق می‌تواند منجر به تشدید درد، بی‌حسی دائمی یا ضعف عضلانی شود. استفاده از سونوگرافی و دقت در تکنیک تزریق این خطر را کاهش می‌دهد.

• پارگی تاندون یا لیگامان: تزریق کورتیکواستروئید در نزدیکی تاندون‌ها یا لیگامان‌ها می‌تواند خطر پارگی آن‌ها را افزایش دهد. این عارضه در ناحیه پا به دلیل وجود تاندون‌های متعدد، اهمیت دارد.

• افزایش موقت سطح قند خون: در بیماران دیابتی، کورتیکواستروئید می‌تواند باعث افزایش موقت قند خون شود. پایش قند خون در این بیماران توصیه می‌شود.

• واکنش آلرژیک: بروز واکنش‌های آلرژیک به داروهای تزریقی، از جمله آنافیلاکسی، اگرچه نادر است، اما باید مورد توجه قرار گیرد. آماده‌باش برای مدیریت اورژانس الزامی است.

مدیریت عوارض:

• آموزش بیمار: آگاهی بیمار از عوارض احتمالی و نحوه گزارش آن‌ها به پزشک.

• پیگیری: انجام پیگیری‌های لازم برای ارزیابی پاسخ به درمان و شناسایی زودهنگام عوارض.

• درمان حمایتی: استفاده از داروهای مسکن، کمپرس، و استراحت در صورت لزوم.

• ارجاع به متخصص: در صورت بروز عوارض جدی یا طولانی‌مدت، ارجاع به متخصص مربوطه (مانند متخصص نورولوژی یا ارتوپدی) لازم است.

مراقبت‌های پس از تزریق

• استراحت: توصیه می‌شود بیمار برای 24 تا 48 ساعت پس از تزریق از فعالیت‌های سنگین و فشار زیاد بر روی پا خودداری کند. استراحت نسبی به کاهش التهاب و بهبود کمک می‌کند.

• کمپرس سرد: استفاده از کمپرس سرد در محل تزریق برای 15-20 دقیقه، چندین بار در روز اول، می‌تواند به کاهش درد و تورم کمک کند.

• داروهای مسکن: در صورت نیاز، بیمار می‌تواند از مسکن‌های بدون نسخه مانند استامینوفن یا ایبوپروفن استفاده کند. از مصرف آسپرین و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) در ساعات اولیه پس از تزریق در صورت مصرف داروهای رقیق کننده خون باید با احتیاط برخورد شود.

• مشاهده محل تزریق: بیمار باید محل تزریق را از نظر بروز علائم عفونت (قرمزی، تورم، گرمی، ترشح چرکی) یا سایر عوارض (مانند افزایش درد یا بی‌حسی جدید) تحت نظر داشته باشد و در صورت مشاهده هرگونه علامت غیرعادی، فوراً به پزشک اطلاع دهد.

• پوشیدن کفش مناسب: پس از برطرف شدن درد اولیه، توصیه می‌شود بیمار از کفش‌های پهن و راحت با پاشنه کوتاه و کفی‌های طبی مناسب که فشار را از ناحیه سینه پا برمی‌دارند، استفاده کند.

• فیزیوتراپی و توانبخشی: در برخی موارد، پس از کاهش درد اولیه، ممکن است فیزیوتراپی برای تقویت عضلات پا، بهبود تعادل و افزایش انعطاف‌پذیری توصیه شود.

• محدودیت فعالیت: تا زمانی که درد به طور کامل بهبود نیافته است، از فعالیت‌هایی که باعث تشدید درد می‌شوند (مانند دویدن، پریدن، یا ایستادن طولانی مدت) خودداری شود.

• پیگیری: معمولاً یک ویزیت پیگیری پس از چند هفته برای ارزیابی اثربخشی تزریق و تصمیم‌گیری در مورد مراحل بعدی درمان (مانند تزریق مجدد، تغییر درمان، یا ارجاع به جراحی) توصیه می‌شود.

نکته مهم: در مواردی که با تزریق کورتیکواستروئید بهبودی حاصل نمی‌شود یا عود مکرر دارد، استفاده از رویکردهای درمانی نوین مانند تزریق کیت PRP، کیت اگزوزوم اتولوگ، یا کیت PRF (محصولات ایران پی آر پی) می‌تواند در نظر گرفته شود. این روش‌ها با تحریک فرایندهای ترمیمی طبیعی بدن، به بازسازی بافت آسیب‌دیده و کاهش التهاب کمک می‌کنند و می‌توانند جایگزین مناسبی برای جراحی در موارد خاص باشند. مشاوره با متخصص و بررسی وضعیت بیمار برای انتخاب بهترین روش درمانی ضروری است.